挑选诊断乳腺疾病的影像学检查

乳腺癌是女性发病率及死亡率最高的肿瘤，发病率增幅是世界平均水平的两倍，早期诊断及早期治疗可降低乳腺癌死亡率。在今年10月14~16日召开的“第三届甲乳疾病精准诊疗国际会议”上，关于乳腺疾病超声诊断以及微创诊疗在乳腺疾病中的应用，与会专家报告的最新进展让在座的参会人员耳目一新，由此，《中国医学论坛报》特邀会议主席、中华医学会超声医学分会侯任主任委员、解放军总医院介入超声科主任梁萍教授及其团队撰写了“乳腺疾病超声诊断及介入治疗进展”的内容，以飨读者。

本文将讨论多样化的现代检查方法［超声成像、乳腺钼靶X线（钼靶检查）、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT等］在乳腺疾病诊断中表现的各自优势与局限性。

作者：解放军总医院  陈英银  于杰  梁萍

超声技术在诊断乳腺疾病中的应用

• 普通超声

普通超声检查始于20世纪50年代初，能反映乳腺肿块的主要超声征象，且特异性高。

由北京协和医院牵头开展的多中心研究结果显示，在30~65岁的高危中国女性中，超声筛查乳腺癌的敏感性及准确性较X线好，特异性及阳性预测值与X线无显著性差异，但超声价格较低，价效比高，可以作为中国乳腺癌高危人群的首选筛查方法之一。

国外乳腺癌筛查研究ACRIN6666的2016年最新结果显示，超声与数字X线的乳腺癌检出率相似，超声筛查更易发现浸润性乳腺癌，且多为淋巴结阴性，超声的活检率更高，阳性预测值低，假阳性率高。

美国食品与药物管理局（FDA）批准在致密乳腺女性中使用超声筛查乳腺癌。

• 超声造影

超声造影又称声学造影，是将与红细胞大小或更小的造影微泡通过静脉注入人体，经肺循环、体循环进入全身组织内，使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性，造影微泡只存在血管内而不进入组织，是纯血池显影剂。2005年以后，SonoVue、Option等新一代造影剂应用于乳腺，结合脉冲反向谐波等技术，提供了更多的影像诊断信息，特别是微血流动力学等功能信息，观察的指标包括：增强时间、增强程度、增强方向、增强的均质性、增强后的病灶边界、增强后的病灶形态、是否有环状增强、增强后的病灶范围、是否有蟹爪样增强、增强时病灶是否有充盈缺损。

超声造影的价值如下。①发现病灶：恶性小病灶的血管检出率从22%提高到95%。②估测实性肿瘤大小。③判断乳腺病灶良、恶性，并可通过在乳晕周围注射造影剂检查前哨淋巴结。④评价乳腺癌预后：微血管密度（MVD）可较精确地反映肿瘤内血管生成活性。⑤评价乳腺癌治疗的疗效。

• 三维超声

三维超声可根据形态学表现，提高鉴别诊断能力，特异性为94.4%；并通过血管走行，反映乳腺血管及肿瘤血管特点。在乳腺微创治疗中，可应用三维超声来评价乳腺良性肿瘤的切除情况。

• 弹性成像（UE）

弹性成像（UE）是一种在体外测定组织机械特性的超声检查方法，通过采集组织压缩前后的射频信号，利用互相关方法对信号进行分析，得到组织内部的应变分布，即获取组织的硬度信息。其原理是，基于人体组织受压时，软的部分比硬的部分更容易变形。

不同深度的位移量由组织变形前后超声反射信号进行测定，通过计算出的相应的位移以彩色编码表示——绿色表示平均硬度，红色表示较平均硬度更软，而蓝色表示较平均硬度更硬。

组织的硬度与其内部病理结构密切相关，例如，对于甲状腺结节的评估，结节硬度是临床医生通过触诊所需要获取的信息，并以此作为评判甲状腺结节良、恶性的条件之一，常规超声无法获取甲状腺结节硬度的信息，而超声弹性成像可将组织硬度显示出来，弥补了常规超声的这一不足，有助于提高临床医生诊断的信心。

钼靶检查

美国癌症学会（ACS）及美国国家癌症研究所（NCI）的结果显示，乳腺钼靶检查比最具有临床经验的医师通过乳腺体格检查早2年发现早期乳腺癌，普遍认为高清晰度X线是诊断小乳腺癌比较有价值的方法，1平方厘米面积中有5~10枚及以上钙化可能为乳腺癌。

钼靶检查对乳腺癌的诊断敏感性为82%~89%，特异性为 87%~94%。钼靶检查能检出以钙化为主要表现的乳腺癌，这类乳腺癌占30%~40%，而仅表现为钙化的乳腺癌常常是早期乳腺癌、尤其是导管原位癌。

钼靶检查亦有局限性：假阴性率10%~15%，敏感性和特异性受乳腺组织密度及年龄影响，50岁以下女性敏感度下降，放射损害亦为其弊端。

MRI

1982年，罗斯（Ross）等首次报告了MRI检查乳腺病变的临床应用。

MRI结合脂肪抑制技术和数字减影技术，其良好的软组织分辨率和无X射线辐射的优点，非常适合乳腺影像学检查。在平扫的基础上，静脉注射增强对比剂可以更清楚地将病变的轮廓、边界、内部结构及病灶周围腺体的关系显示出来，检出率较平扫增高，并在一定程度上能够反映出肿瘤细胞增殖的状态。

其他检查技术

PET/CT是一种能显示生物分子代谢活动的无创性、高分辨率的新型影像技术，根据肿瘤细胞糖代谢加速的特点设计而成。定性和定量的综合性分析有助于发现肿瘤病灶并可鉴别肿瘤的良恶性。PET 对乳腺原发病灶、区域淋巴结转移和全身转移的检测以及对治疗效果进行评估等具有一定意义。

应用于乳腺检查的技术还包括：动态光学乳腺成像系统（DOBI）、血氧功能成像系统（BOFIS）、光声成像等，其中自动全乳超声断层扫描还可以提高对小乳腺癌及导管内癌的检出率。

（来源：《中国医学论坛报》11月24日B5版，编辑：许景红）