【病例】刘健教授：1例FFR指导冠脉多支病变患者的治疗

作者：北京大学人民医院 刘健 王昭 王伟民

男性患者，48岁，因“间断劳累后胸痛1年余，加重1周”收入院。主要表现为静息或活动后胸骨后闷痛，休息3~5分钟后缓解。平均每2~3日发作1次，多为劳累后、站立位发作。入院前1周曾有1次发作持续2小时。

既往高血压、高脂血症、糖尿病病史，有吸烟史。入院查体生命体征平稳，体型肥胖，心、肺、腹查体未见阳性体征。

入院后无症状时心电图未见ST-T异常，胸痛时心电图可见胸前导联ST-T改变，心肌损伤标志物提示心肌肌钙蛋白I（TnI）0.070 ng/ml。

诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高型心肌梗死、高血压、高脂血症、2型糖尿病。

入院后CAG示左主干未见异常，前降支近中段95%弥漫性狭窄；第一对角支（D1）近段70%狭窄，第二对角支（D2）闭塞；回旋支近中段60%狭窄，中段70%狭窄；右冠脉90%偏心狭窄，中段60%~70%狭窄，后段（后三叉处）70%~80%狭窄（如图）；后降支细长，70%~80%狭窄。TIMI评分6分，CRUSADE 评分23分，SYNTAX评分36分。

本例患者采用“杂交”技术治疗。首先行微创CABG[左乳内动脉-前降支（LIMA-LAD）吻合]，术后5天行左乳内动脉造影，提示LIMA-LAD通畅。

随即进行PCI治疗，术中测得回旋支远端FFR值为0.66，于回旋支中远段病变处置入2.5×33 mm支架一枚，后于回旋支近段病变处及左主干开口处置入3.0×33 mm支架一枚，撤出支架球囊，多角度复查造影提示回旋支远段支架远端有夹层，遂置入一枚2.25×18 mm支架至回旋支远段。复测回旋支FFR值为0.94。

随后于右冠近端病变及开口处置入一枚3.5×18 mm支架，测右冠FFR 值为0.71，继而在右冠远端病变处置入2.5×33 mm 支架一枚，后行IVUS 检查提示右冠中段纤维斑块，斑块负荷76%，最小面积3.2 mm2，右冠近端新置入支架膨胀贴壁良好，最小支架面积9.12 mm2，复测FFR 值为0.87，故未干预右冠中段临界病变。

本病例患者通过IVUS联合FFR指导介入治疗，减少了不必要的支架置入，降低再次血运重建率。

通过该病例可以看出，对于冠状动脉多支病变（MVD）患者，FFR能够从功能学上评价冠状动脉，即可识别冠状动脉狭窄是否存在缺血，从而对有缺血意义的病变进行干预，对不存在缺血的病变则推迟PCI治疗，从而减少支架置入、降低手术并发症、提高疗效，使患者获得良好预后。