通过病史解决困境

病史对于影像诊断很重要，但它是一把双刃剑，有时它可以使一些难题迎刃而解，有时又可能会由于我们对知识掌握的不够全面而让我们做出错误的判断。

第33期病例

37岁女性，发现左锁骨上淋巴结肿大9月。患者9月前查体行颈部超声提示左锁骨上低回声淋巴结，皮髓质不清，大小约2.4×1.2cm。因无不适症状未进一步检查。近期复查超声提示左锁骨上颈内静脉周围多发淋巴结，较大者2.8×1.3cm。既往史：2010年患者曾行甲状腺部分切除，自述术后病理为良性结节。FDG PET/CT图像如下：

PET/CT可见颈部及纵隔多发代谢增高淋巴结，淋巴结较大，代谢较均匀，无明显坏死，同机CT上淋巴结无钙化（图像未显示），淋巴结间融合不明显。淋巴结分布上比较有特点，都为左侧并且为相邻淋巴结区，累及肺门、前中纵隔和锁骨上下。另一明显异常为双侧乳腺代谢不均匀增高。

最明显并且有特点的异常是淋巴结病变，我们就从这里开始。淋巴结的病变的可能性比较多，如淋巴结转移、淋巴瘤、淋巴结结核、结节病、坏死性淋巴结炎、多中心型Castleman病等等。对于做PET/CT的患者，我们首要的任务是除外恶性肿瘤，因此淋巴结转移癌、淋巴瘤要首先考虑。

若为淋巴结转移癌，我们就需要根据淋巴结分布的特点仔细寻找可疑的原发灶。这个病例中淋巴结分布于下颈部、肺门和前中纵隔，并且都在左侧，所以同侧的下颈部、左肺是重点观察部位。其中支气管、下咽部及喉部是阅片时比较容易忽略的地方，部分头颈部癌、肺癌的原发灶又可以很隐匿而转移广泛，所以我们不仅要观察PET是否有代谢可疑增高的地方，CT的形态变化、双侧结构是否对称也要注意观察，这个病例中这些部位并未发现异常。

这位患者病史中有甲状腺手术史，病理为良性似乎可除外甲状腺来源转移瘤可能，但有时根据影像表现合理的怀疑可能比病理报告更重要，比如第27期病例（回复“C27”可查看）。在这个病例中淋巴结分布的区域可以是甲状腺癌的转移，但淋巴结代谢都很高，和绝大多数甲癌的特点不相符，除外。

乳腺癌也可顺淋巴引流转移至同侧锁骨下、锁骨上区，这个病例中又有乳腺的异常摄取，乳腺癌转移的可能性需要考虑到。但乳腺癌淋巴结转移通常先到同侧腋下，并且胸部淋巴结转移一般位于胸骨旁的内乳淋巴链，只有在广泛淋巴结转移时才累及纵隔和肺门。而这个患者的腋下和内乳淋巴链并没有累及，除外。

仔细排除了淋巴结转移的可能性之后，就要考虑淋巴瘤了。不管是霍奇金还是非霍奇金淋巴瘤都可以以累及淋巴结为主，其中HL顺次累及相邻的淋巴结区，NHL病灶为跳跃性，淋巴结分布无明显特点。这个病例中淋巴结的分布、代谢、无钙化都可以是淋巴瘤的表现，至于如何与其它良性的淋巴结病变鉴别，我们以后再讨论（结节病可见第25期病例，回复“C25”可查看）。

实际上，这位患者在做PET/CT之前已经做了淋巴结活检，病理是霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），PET/CT的目的是基线评估，明确病变范围。所以在鉴别诊断之外，更重要的问题是：乳腺的摄取是不是淋巴瘤的累及？

虽然不太常见，但淋巴瘤可以累及乳腺，可为局灶性结节、团块，单灶或多灶，也可以弥漫受累，容易累及乳腺的淋巴瘤通常是弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤，粘膜相关性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤也可累及乳腺[1]。相比于NHL，HL的结外累及就少得多。HL的重要临床特征是容易始发于淋巴结内，并顺次向相邻的淋巴结区域扩散，结外累及多为结内病变侵犯相邻脏器，也可以是病程晚期血管侵犯导致广泛的血行播散而累及结外[2]。曾有人报道过357例HL累及结外的病例，仅2.2%累及乳腺[1]。并且当乳腺受累时，病变可能已经非常广泛了，像下面这样[3]：

在本期病例中，淋巴结仅累及横膈同侧的淋巴结区，病变还比较局限，并且淋巴结病变和乳腺都有一定距离，不是直接侵犯。所以综合来看，双侧乳腺的弥漫异常摄取是HL累及的可能性很小。

我们知道FDG摄取反映的是葡萄糖代谢，炎症、任何生理功能的过度活跃都可能引起FDG代谢增高。乳腺炎、哺乳期乳腺都可以表现为FDG摄取明显增高。乳腺炎本身就容易发生于哺乳期，PET/CT表现依照炎症累及范围和程度有所不同；哺乳期乳腺的代谢增高可均匀或不均匀，可双侧也可单侧代谢增高[4-6]，这一点我们在第11期甲状旁腺显像的病例中有过讨论（回复“C11”可查看）。比如下图就是哺乳期单侧乳腺的代谢增高[6]，这与哺乳习惯有关。另外需要注意的是，哺乳期乳腺组织会更致密（生过孩子的都懂），变实的乳腺组织可以分布均匀或不均匀，代谢增高也可不均匀，不要把哺乳期变实的、代谢更高的乳腺组织当成肿物。

这位患者在育龄期，我们查阅并追问了病史，患者在9年前行剖宫产，10个月前又产二胎，产后哺乳至今，哺乳期曾患乳腺炎。所以我们考虑乳腺的异常摄取是哺乳导致的，不是淋巴瘤累及。

那么新的问题来了，患者在做FDG PET/CT之后是否需要停止一定时间的哺乳？欲知详情请在公众号更精彩的—文献回顾一栏或回复“R1”查看。

影像诊断是以影像表现为基石，合理的结合临床做出正确的判断。这要求我们不仅要懂影像，还要有扎实的临床背景知识，才能正确的结合临床。更重要的是，在遇到非常规的情况时，我们要停下来想一想究竟为什么，找到合理的答案。

作者：北京协和医院核医学科    赵春元

作者：北京协和医院核医学科    罗亚平

参考文献：

1. ModiY, et al. Nodular sclerosing Hodgkin's lymphoma with breast involvement: Casereport and review of the literature. J Nat Sci Biol Med. 2014 Jul;5(2):467-9.

2.  Initialevaluation and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma in adults. Up to date.

3.  ErgulN, et al. Bilateral breast involvement of Hodgkin lymphoma revealed by FDGPET/CT. Med Oncol. 2012;29:1105-1108.

4.  HicksR.J., et al. Pattern of uptake and excretion of (18)F-FDG in the lactatingbreast. J Nucl Med, 2001. 42(8): p.1238-42.

5. KoK.H., et al, Diffuse intense 18F-FDG uptake at PET in unilateral breast relatedto breastfeeding practice. Korean J Radiol, 2013. 14(3): p. 400-2.

6.  GuptaR.K., et al., Asymmetrical F-18 Flurorodeoxyglucose uptake in the breasts: Adilemma solved by patient history. Indian J Nucl Med, 2016. 31(1): p. 83-4.