一名美国医生对医患共处的建议

在美国，急诊医师与患方的法律联系愈发密切。对急诊医师而言，做出正确诊断固然重要，但赢得患者满意是急诊工作中更为重要的一环。由于急诊医学的特殊性，急诊医师需在有限时间内处理大量可能患有完全不同种类、发展程度各异疾病的患者。患者往往经历着生命中最脆弱、最无助的时刻，这不仅是所患疾病本身所致，而且是因为患者对突然发生的疾病毫无思想准备。不管诊疗成效如何，只要患者及其家属觉察到急诊医师心不在焉，他们就会诉诸法律。综上所述，急诊医师需要并有责任学习必要的技能，努力使医患双方对患者在急诊室就诊的经历均感到满意。这些技能须在以下三个阶段有所体现。
    
    一、诊断交流阶段
    
    1.黄金2分钟
   
    ⑴接诊最初医生应姿态友善，面带微笑地做自我介绍。
   
    ⑵营造舒适的氛围，如拉上帘子，坐在患者旁边。这些均可使患者感到你在他身上花费了时间和精力。
   
    ⑶找到患者所关注的问题：“您希望我今天能为您做点什么？”
   
    ⑷如果患者的主诉过于笼统，那么在一开始，就要告诉患者目前在急诊室你能为患者做什么，不能做什么。“我很希望能够帮助您做……但是，目前我所能做的仅仅是……”
   
    ⑸告知患者诊疗过程安排以及在化验、影像检查和等待会诊医生可能耗费的时间。
   
    2.真诚询问，倾听陈述，安抚情绪
   
    ⑴“您今天来看病的目的是什么？”要明白什么是患者最为忧虑的。比如患者是否因为头痛而怀疑自己长了头部肿瘤？或者是否因为胸痛而怀疑自己有心脏病？
   
    ⑵“您认为问题在哪里？”这个问题一般可以引导患者说出他们的恐惧何在。患者一般不会因为你业务不精而起诉，相反，当他们感觉你不够关心，可能会采取法律行动。
   
    ⑶倾听患者的陈述，如果患者要求额外的关注，或总是喋喋不休地问更多的问题，应该请你的小组的护士来协助你。这可以使你有更多时间去察看其他患者，同时而不令其感到被遗弃。
   
    ⑷真诚安抚他们的情绪：“看来这次胸痛发作对您影响很大。”

 3.详介信息，共定方案
   
    ⑴诊断结束时，使患者了解有关诊断的信息，向他们介绍病情和目前的状态。
    
    ⑵请患者共同参与制定治疗方案。给出你作为医生的专业意见，但是也要给患者机会参与计划的制定，这样患者才能遵从亲身参与制定的治疗计划，而返回急诊室的可能性也相应减少。若患者及其家属对治疗计划和诊断不理解的时候，很有可能离开这家医院到另外一家医院就诊。
   
    ⑶在完成接诊前，如果患者要回家，要为患者制定后续的治疗方案，还要询问患者对医护人员的工作是否感到满意，在离开急诊室的时候是否已无不适。
   
    ⑷特别要注意的是，当诊断不明确时，例如一些腹痛，临床表现不符合任何一种威胁生命或其他的典型疾患，患者常带着“不明原因腹痛”或“腹痛，非急性”的诊断回家。但必须使这些患者知道，之所以做出这些非特异性的诊断，是因为你作为医生根据目前患者的状况判断暂时没有威胁生命的事件发生，如果症状持续或加重，就应复诊。这时，与患者的交流至关重要，必须让其知道，从急诊室回家并不意味着万事大吉。
    
    二、病历书写阶段
    
    1.不放过威胁生命的疾病存在的可能
   
    ⑴详细记录患者主诉，认真考虑是否可以做出存在致命疾病的诊断。例如：头痛症状，是否有蛛网膜下腔出血或肿瘤的可能。
   
    ⑵在搜集病史、查体过程中，注意搜集可以确定或排除诊断的证据，注意阅读病历的每一个部分，包括护士记录和会诊医师意见。
   
    ⑶当书写病历时，要记录特殊的既往病史和体格检查阳性体，这些都有可能影响诊断。例如：头痛间断发作，以前有过相似的病史，目前没有到最严重的程度，没有颈项强直，没有视物模糊等等。
   
    ⑷每个病例至少考虑10种鉴别诊断，你没有必要将它们都记录下来，但是这可使急诊医师不仅仅考虑常见病、多发病，而且同时考虑一些可能威胁生命的疾病或少见病，从而得到锻炼。
   
    2.做任何有创的检查或治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书
   
    ⑴参考医院法律部门制定的法律文件的适用范本，在手术同意书顶端应标注患者的姓名、当前时间。
   
    ⑵手术同意书应列出将要进行操作的要点，这项操作的危险性（感染、出血或气胸等）：经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险以及医师的建议等内容。
   
    ⑶在手术同意书的最后，应包括以下三个部分：① 患者的签名；② 与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名；③在现场的第三者，最好是患者的护士或其他医师。

    ⑷完成有创检查或治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症的情况。
   
    ⑸在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意时，应为患者的最大利益着想，给予患者最恰当的治疗。

 3.医疗文件最重要的部分是对患者病情的评估并做出诊疗计划
   
    ⑴结合患者的主诉，病史和体格检查，记录患者的病情变化。准确记录症状发生的时间点与变化十分重要，便于会诊医生和其他急诊医师可以了解患者病情的衍变过程。
   
    ⑵写下你的诊疗计划，如：实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院。
   
    ⑶回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句话进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊室复诊，或是在2天之内由社区医生进行随诊。
    
    三、风险再评估阶段
    
    ⑴要避免法律纠纷应将风险管理融入到医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实践中遇到的特殊病历。
   
    ⑵讨论还需邀请法律部门或者在医院中参与处理此类事件的相关部门参加。
   
    ⑶用以上提及的技巧，寻找自身所在的急诊室里需要改进的地方，包括患者的需求、隐私权，护士的需求，医师的需求，通用的手术同意书，扩展的记录表格等等。
   
    ⑷经常性地回顾患者病历，将每一名医师做过重要标记的内容加以总结，评价哪些做得好，哪些需要改进。对急诊医师而言，进行交流和记录与做出正确诊断一样重要。

水木点评:美国一名主治医师，其主要从防患医疗纠纷这个角度阐述一名医师在日常的诊疗中应当注意和规避的细节。尽管主诉对象为美国急诊科的医师，但其中的一些服务理念和举措仍可为我国医师借鉴，同时有利于改善当前的医患关系。

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