【讲座】口臭的原因及治疗(一)口臭产生的机制和相关影响因素

一、口臭的产生机制

80%~90%的口臭与口腔健康状况相关，目前认为口腔内的细菌是导致口臭的根源，有以下三方面的证据：第一，体外实验表明口腔内的有机底物和细菌作用可以产生气味难闻的化合物，体内试验证明可挥发性硫化物（volatile sulfur compound，VSC）的产生是口腔内的多肽和氨基酸分解导致的；第二，通过刷牙和清洁舌苔减少底物和细菌时，口臭症状可以得到很大改善；第三，采用有效的抗菌漱口液及牙膏可以明显降低口腔内致病菌并改善口臭症状。口源性口臭源于口腔中微生物代谢食物残渣、脱落的上皮细胞、血液、龈沟液及菌斑等有机底物中含硫的多肽类和氨基酸。目前研究认为，这些含硫的多肽类和氨基酸在革兰阴性厌氧菌为主的微生物作用下分解产生的可挥发性硫化物是引起口臭的主要成分，主要有硫化氢（hydrogen sulphide，H2S）、甲硫醇（methyl mercaptan，CH3SH）和二甲基硫［dimethyl sulphide，(CH3)2S］。日本的一项研究显示，6%~23%的人呼出的气体中VSC水平高于正常值。目前已发现与口臭相关的细菌有齿垢密螺旋体、牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌、中间普雷沃菌、洛氏拟杆菌、肠杆菌、福赛斯坦菌、侵蚀艾肯菌及具核梭杆菌等。体外实验还证实：革兰阴性厌氧菌自身可以产生VSC，特别是齿垢密螺旋体、牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌和梭杆菌可以分解血清蛋白、半胱氨酸和甲硫氨酸产生大量硫化氢和甲基硫醇，其中牙龈卟啉单胞菌和中间普雷沃菌可以产生甲基硫醇和硫化氢，齿垢密螺旋体、具核梭杆菌和产碱韦荣菌可以产生过氧化氢。但是，Haraszthy等研究发现某些非革兰阴性厌氧菌也与口臭有关，如Solobacterium moorei（Sm），Sm可以将半胱氨酸转化为硫化氢。王菁等研究发现，有些细菌在口臭组和对照组均有检出，但有17种细菌仅在口臭组的舌苔中检出，口臭组舌背菌群生物多样性显著高于对照组，因此口臭是与细菌数量变化有关，还是与某种特异细菌关系更密切还有待进一步研究。此外，口腔内难闻的气味并非完全由VSC产生。有研究发现，部分口臭患者的感官检查结果很高，但VSC的水平很低，证明还存在其他的挥发性物质。口腔中产生的二肽类如腐胺和尸胺、短链脂肪酸如丁酸和丙酸、含苯基的化合物如吲哚、甲基吲哚和氮苯等物质也可以产生难闻的味道。Tangerman和Winkel研究表明，非口源性口臭中的主要物质是二甲基硫，但机制尚不清楚。

二、口腔内影响口臭形成的因素

舌苔和牙周病是两个公认的主要原因，其他可能原因还有唾液流量降低、深龋、口腔感染、种植体周围炎、冠周炎、黏膜溃疡、食物嵌塞及不良修复体等。细菌降解蛋白质的作用主要发生在舌背后部和牙周袋。

舌背大面积的状结构有利于细菌等微生物的定植，同时可堆积大量脱落细胞。舌苔与牙菌斑的组成相似，成为厌氧菌和微需氧菌的储藏室，有助于口臭的产生。Van Tornout等对口臭门诊就诊患者的研究结果表明，舌苔的多少与口腔卫生状况呈正相关。有研究发现，舌背相关菌群较复杂，对照组和口臭组都各有优势菌种，口臭组以小韦荣球菌和黑色普氏菌为优势菌群，对照组为唾液链球菌，而且口臭患者舌背菌群的多样性高于健康对照组。另一项研究中也发现口臭组和对照组舌苔中均检出了不能确定的微生物种类，口臭组舌苔叶瘤杆菌、殊异韦荣菌和Sm的检出率最高，并仅在口臭组检出。Tyrrell等的研究通过选择性、非选择性以及鉴别性培养基培养口臭患者的舌背细菌，得到的主要菌种都是产VSC菌，首次在舌背发现的菌种有10个。检查发现大约60%的患者口腔异味来源于舌背后1/3舌苔部位，舌背后部至轮廓区（dorsal posterior to the circumvallate papillae，DPGP）的细菌载量最高。VSC与舌苔量呈正比关系。

在口臭患者的龈下菌斑中通常能检出牙周疾病的致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、福赛类杆菌和齿垢密螺旋体，这些细菌合成的一种酶能水解苯甲酰基-精氨酸-奈酰胺（benzoyl-DL-arginine-a-naphthylamide，BANA），体外实验表现出活跃的产硫能力。俞未一等研究发现口臭与牙周致病菌表现出相关关系，并可能与牙周疾病的活动性有关。口气值与牙周袋深度、牙龈指数、菌斑指数等呈正相关。Figueiredo等研究发现在探诊深度>3.0 mm的个体中，VSC值与BANA指示的龈下菌斑样本中微生物相关，且VSC值与牙龈指数相关。范亚贤等研究发现厌氧菌总数与VSC值显著相关，产黑菌、具核梭杆菌数量也与VSC水平相关。这一结果与以往研究结果相近：Moriyama用暗视野显微镜观察口臭患者的龈下菌斑，发现螺旋体和活动杆菌的百分比显著高于健康组，与甲硫醇含量呈正相关，进一步证明牙周疾病是口臭产生的主要原因。总之，龈袋中龈下菌斑中的细菌是一个重要的异味来源，牙龈炎症与口臭的产生有相关性。

唾液在口臭形成中的作用比较复杂，唾液pH值和唾液流率可能影响细菌的腐败作用。Tonzetich和Johnson认为唾液可以作为研究口臭的可靠模型，因离体唾液孵育产味的速率与全口气味的强度呈正比，且其气体组成与口臭患者口气中的成分相似，含有大量VSC。Kleinberg和Westbay认为在口臭形成中，唾液一方面提供氧，抑制口臭形成，另一方面含有易于氧化的底物，可以耗尽氧气有利于口臭形成。有研究认为唾液在口臭形成中起重要作用，口臭程度与唾液流量呈反比。咀嚼一方面可以增加唾液流量，另一方面咀嚼过程中有机械性清除作用，可以起到清洁口腔、减少口臭的作用。通常新鲜收集的健康个体的唾液并无不良气味，但是经孵育后唾液变为碱性且有难闻的气味，表明碱性唾液可能对口臭的形成有作用。但尚无实验数据证明唾液流量与口臭程度的相关性。

三、全身影响因素

（一）消化系统疾病

有研究表明，口臭与胃幽门螺杆菌感染有较大的相关性，胃幽门螺杆菌感染可能是导致口臭产生的原因之一。Hoshi等研究表明，胃幽门螺杆菌感染的受试者较无幽门螺杆菌感染的受试者在口臭气体密度和VSC浓度上差异均有统计学意义，幽门螺杆菌阳性患者的硫化氢和二甲基硫的浓度均较高，但也发现口气的强度在不同组间差异无统计学意义。Lee等研究结果显示，体外培养的胃幽门螺杆菌能产生VSC气体，而且这些微生物群落与口臭气体密切相关。陈曦等检测到牙周健康的受检者中口气值高者幽门螺杆菌检出率高于口气值低者。分析可能的原因如下：胃幽门螺杆菌有尿素酶活性，分解尿素产生氨释放入呼吸道；幽门螺杆菌感染引起消化道溃疡时，食物潴留后经细菌腐败分解产生有臭味的气体。但也有研究显示幽门螺杆菌感染与口臭的检出之间无相关性，根治幽门螺杆菌感染后口臭仍然存在。胃幽门螺杆菌与口臭的产生有一定的相关性，但是产生机制、环境条件和程度尚需进一步研究。

（二）呼吸系统疾病

呼吸道在解剖结构上距离口腔较近，是呼吸气体的通道，因此患有呼吸系统疾病的患者呼出带有臭味的气体经过口腔时产生口臭的可能性增高。肺脓肿、支气管扩张、坏死性肺炎以及肺积脓也常以口臭作为一项重要的症状。反复扁桃体感染可能引起慢性滤泡性扁桃体炎，而深的扁桃体陷窝可能积存食物、唾液及坏死组织，腐败发酵后可能导致呼吸时有臭气。食管憩室（也称Zenker憩室）是位于咽后部和食管交界处呈外翻状的解剖薄弱处，当积存的食物及唾液腐败发酵时易经口腔排出臭气，但多呈间歇性。此外，有报道儿童鼻腔吸入异物在鼻腔内腐烂发出恶臭，而临床上误诊为口臭，提示诊断时应排除吸入异物所致的口臭。此外，也有研究指出有氧菌、支原体或病毒感染的呼吸道疾病如支气管炎和肺炎等并不直接引起口臭，而是由革兰阴性厌氧菌感染所致。

（三）内分泌和激素水平

Calil等研究发现，与排卵期相比妇女月经前和月经期的VSC水平增高，有经前综合征的妇女VSC值更高。国内一项流行病学调查结果显示，35~44岁的男女平均VSC值不同，女性VSC值显著高于男性。男女间口臭的差异也可能是由于男女类固醇性激素和口腔情况的差异所致。研究发现在牙周组织中有激素受体，而成纤维细胞受体上的受体数量在患有炎症或增生的牙龈中有增加趋势，而激素通过细胞基质增多对牙周组织产生影响。在月经前期和中期，女性雌激素和黄体酮浓聚物起作用，这些激素的起伏与情绪因素（压力和焦虑）有关；即使在未患经前综合征的人群中，情绪因素也会使应激症状增强。在这种由月经周期引起的短暂影响下，唾液流量会减少，随之引发VSC值升高。但也有报道表明并未发现男女间VSC值有差异。

（四）代谢类疾病

糖尿病与牙周疾病有共同的危险因素，糖尿病患者患牙周疾病的危险性增加。患牙周疾病时牙龈处于炎症状态，脓肿出血，溃烂流脓，易产生口臭。糖尿病患者体内代谢产生酮体，酮体通常会使呼出的气体中带有烂苹果味，是糖尿病的首要信号之一。

肝肾功能异常也会导致口臭。肝硬化和肝功能衰竭患者血液中尿素氮和氨的含量增多，尿素氮和氨部分可以从口腔中排出，导致呼吸中有霉臭味、老鼠味或臭蛋味。尿毒症伴肾衰竭者常释放出氨水味臭气，透析也会产生鱼腥味。

（五）血液循环系统疾病

白血病患者有明显的牙龈出血倾向。研究发现，由于牙龈中大量幼稚血细胞浸润聚集，可以造成末梢血管阻塞，局部组织对感染的抵抗力降低，使龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成，导致口臭。研究发现其他血液系统疾病如血小板性紫癜，其发病机制常为牙龈出血、邻近组织坏死以及合并感染导致口腔发出恶臭，但仅作为伴发症状提及，治疗方法多集中在保持清洁、控制感染上，血小板性紫癜与口臭间的相关关系尚不明确。

（六）吸烟

有研究检测了吸烟者口腔中VSC含量及吸烟对VSC含量的影响，发现吸烟者口腔中VSC含量明显高于非吸烟者，非吸烟者吸烟后口腔中VSC含量较吸烟前显著提高，说明吸烟可以提高口腔VSC的含量，导致口臭。有研究推测可能的原因如下：①烟气中本身含有挥发性含硫化合物；②烟气中的强黏性物质如焦油黏附在口腔表面，加剧了口腔中的厌氧环境，有利于厌氧菌的生长；③吸烟降低机体的多形核白细胞趋化性和吞噬力，导致机体原发性和继发性免疫反应低下，有利于细菌的生长繁殖；④烟草中尼古丁进入血液，导致牙龈血管收缩、血流减少，使牙龈氧气供应和血气交换减少，有利于细菌及其毒素的侵袭和感染发生。故吸烟易导致口臭，但二者的确切关系还有待进一步研究。

（七）寄生虫病

最近有国外学者报道发现，寄生虫感染可能是导致儿童口臭发生的重要原因之一。研究人员对162名5~16岁、主诉患有口臭的儿童进行随机对照双盲试验，结果显示对于寄生虫感染作为潜在致病原的儿童，甲基咪唑能够对治疗口臭提供帮助。

（八）心理压力和精神因素 

有些患者主观感觉呼出的气体中有异味，但通过各种客观检查均未能发现口腔异味。在临床上，当患者经过治疗后未表现出可以观测到的口臭气味，但患者自己坚持认为有口臭，则很有可能被诊断为口臭恐惧症。精神压力也是口臭的易感因素。有研究指出，除假性口臭患者外，真性口臭患者也对口臭有不同程度的恐惧，提示口臭的发生可能是生理和心理因素共同作用导致。目前，关于心理因素引起口臭的症状及诊断方法已有报道，但对其治疗方法仍缺乏系统研究。

【作者简介】 刘雪楠 1993年毕业于首都医科大学获学士学位，2001年获得北京大学医学部硕士学位，2005年获得东京医科齿科大学博士学位，2010年曾赴美国作为访问学者进行交流和学习。现为北京大学口腔医学院•口腔医院口腔预防科副研究员、北京市口腔医学会口腔预防专业委员会委员、中国疾病预防控制中心慢病中心咨询专家、、、。主要社会兼职：、中国牙病防治基金会办公室副主任。参编专著3部。在SCI收录期刊及国内核心期刊发表论文近十篇。担任Archives of Oral Biology、Journal of International Society of Prventive & Community Dentistry的审稿人。主要研究方向：口臭的流行病学和治疗、口腔卫生项目管理、口腔流行病学及社区口腔卫生。

郑树国 1992、1996年毕业于原北京医科大学口腔医学院，分别获学士和博士学位。现为北京大学口腔医学院•口腔医院预防科主任，教授，主任医师，博士研究生导师，中国大陆第一位英国爱丁堡皇家外科学院儿童牙科学院士，国际牙科研究学会会员，国际儿童牙科学会会员，中国优生优育协会常务理事，中国优生优育协会口腔专业委员会主任委员，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委，北京健康教育协会口腔专业委员会副主任委员，北京市口腔医学会常务理事，北京市医学会口腔专业委员会委员，北京市口腔医学会预防专业委员会副主任委员，国家医学考试中心专家委员会委员，。，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心专家，中央电视台特聘专家。曾先后去德国、日本、香港、英国、美国作为访问学者进行学术交流和进行合作研究。作为课题负责人先后承担国家自然科学基金等部级及以上科研基金12项。担任《中华口腔医学杂志》、Journal of Dental Research、Chinese Medical Jouranl、Chinese Journal of Dental Research、《现代口腔医学杂志》等多本期刊的审稿人，《中国口腔继续教育杂志》等多本期刊的编委，在Journal of Dental Research、Mutagenesis等SCI收录期刊及国内核心期刊发表论文五十余篇。作为主编和编者，出版专著16部。2009年获部级科技进步三等奖一项。临床专长：低龄儿童龋的综合防治、母婴保健与牙齿发育、儿童牙外伤的序列治疗、咬合诱导、疑难儿童口腔疾病的诊断和治疗。研究方向：口腔预防医学的临床流行病学及分子流行病学研究、儿童口腔疾病的发病机制（分子生物学）及综合防治、儿童口腔疾病的跨学科综合研究。