病例分享｜裴汉军：替格瑞洛用于CTO治疗2例

『推荐理由』 两例高难度CTO病变，J-CTO score在2分以上。双侧造影是处理CTO病变必不可少的评估流程。第1例的难点在于闭塞段的钙化，而第2例仔细读片闭塞段内有微通道，正向途径可以尝试，而仅存右冠使逆向导丝技术风险大增。2例病例均需处理左主干分叉或LCX开口病变。对支架尺寸的选择和膨胀贴壁要求比较高。整个过程体现了术者丰富的阅片经验、正确的策略制定、合理的器械和熟练的操作技巧。由于病变弥漫、操作复杂、植入多个长支架，应用替格瑞洛更优于氯吡格雷。成功的手术加上优化的药物方案，为患者提供一个良好的结局。

病例一

基本资料： 男，70岁。

现病史： 反复咳嗽、咳痰30余年，气短6天。

既往史： 既往胃癌大部分切除术后7年。

体格检查： T 36.4℃，P 62次／分，R 18次／分，BP 130/80 mm Hg，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，心（-），双下肢无水肿。

实验室检查： 肌钙蛋白 0.02 ng/mL，CK-MB 8 U/L，BNP 3493.44 pg/mL，D－二聚体 251 ng/mL。

入院18导联心电图：

心脏彩超： 扩张心肌病样改变，左室功能减低，左室壁运动普遍减低，升主动脉扩张，肺动脉扩张，二、三尖瓣少量反流，心包积液（中量）双侧胸腔积液。EF 34%；LVDD 64 mm。

胸片： 双上肺陈旧病灶，双侧胸腔积液。

初步诊断

病症： 冠心病，缺血心肌病。

诊断及治疗： 1、心力衰竭原因：扩心病或者缺血性心肌病；2、给予利尿，扩血管，对症处理，心衰症状好转后准备行冠脉造影。

冠脉造影

造影结果：

造影结论及应对策略： 左主干末端100%闭塞，右冠脉50%～70%狭窄，可诊断为冠心病，缺血心肌病。左主干慢性闭塞介入策略：行CABG或者PCI。造影后下台讨论，交代病情。最后决定：首先尝试PCI，交代风险，手术难度。

手术过程

手术过程（一）： Fielder XT未通过，更换Miracle 3及Gaia 2^nd导丝，最后使用Miracle 6。

手术过程（二）： 应用NVATEC-FALCON 1.0×10 mm，MINI TREK 1.2×6 mm，Quantum 2.5×15 mm，3.0×8 mm预扩张；植入3.5×18 mm药物支架，后扩球囊4.0×12 mm。

病例二

基本资料： 男，71岁。

现病史： 反复胸痛、胸憋乏力9余年，再发10天。

既往史： 既往2型糖尿病7年。

体格检查： T 36.0℃，P 89次／分，R 18次／分，BP 120/80 mm Hg，心肺腹（-），双下肢无水肿。

实验室检查： 肌钙蛋白 0.02 ng/mL，CK-MB 8 U/L，BNP 6573.29 pg/mL，D－二聚体 410 ng/mL。

入院18导联心电图：

心脏彩超： 全心增大，肺动脉中量反流，主动脉少量反流，二、三尖瓣大量反流，肺动脉中度高压。EF 30%；LVDD 67 mm。

胸片： 主动脉粥样硬化，肺动脉高压。

初步诊断

病症： 冠心病，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级，2型糖尿病。

诊断及治疗： 控制血糖，心功能改善行冠脉造影。

给药情况： 阿司匹林 100 mg Qd；替格瑞洛 90 mg Bid；阿托伐他汀钙片 20 mg Qd；胰岛素控制血糖。

冠脉造影

造影结果：

治疗策略选择： PCI：单支架或者双支架，心功能受损，前降支严重钙化；杂交手术：LIMA，LAD；LM-LCX支架。

手术过程

手术过程（一）： Feilder XT至前降支远端，交换BMW导丝。

手术过程（二）： 应用MAVERICK 1.2×15 mm，2.0×20 mm预扩张，分别植入2.5×38 mm，2.75×38 mm，3.5×33 mm支架。后扩球囊4.0×15 mm。

手术过程（三）： 植入2.5×38 mm，2.75×38 mm，3.5×33 mm支架。

PCI术后及随访

两例患者术后接受规范药物治疗，严格控制血压、血糖及液体入量，改善生活方式。6个月随访，无心绞痛发作，心功能明显改善。

病例总结

两例患者病史、临床表现及相关检查均提示缺血性心肌病，后经冠脉造影证实诊断。综合考虑PCI手术难度、风险及预后，两例患者在冠脉造影后均被明确告知首选CABG，在患者明确拒绝CABG并充分理解PCI手术难度并愿意承担风险后，尝试PCI。两例手术均采取前向钢丝技术，考虑到患者心功能储备差，肾功能减低，尽量简化手术方式，缩短手术时间，减少造影剂用量。术后采取积极的抗血小板治疗：阿司匹林加替格瑞洛，降低支架内血栓风险，改善患者预后。

第一例为左主干慢性闭塞伴显著钙化，仅留少许残端，无论正逆向，PCI手术难度及风险均很高。首先尝试Fielder XT导丝，但对侧造影提示导丝末端不在前降支管腔内，考虑由于管腔严重钙化，导丝进入了内膜下，遂改用穿透力更强的Gaia 2^nd导丝，在对侧造影指引下调整方向，虽有微导管仍然无法通过，导丝仍反复滑入前面钢丝造成的假腔。在此情况下，果断改用熟悉的Miracle 6导丝，成功通过病变进入真腔。之后于回旋支送入钢丝保护，并预扩张，最后在左主干及前降支Crossover植入一枚支架，结果满意。

第二例患者曾有NSTEMI病史，4年前外院冠脉造影即提示前降支次全闭塞，患者当时明确拒绝CABG建议，由于同时合并糖尿病、高血压，未规律服药及控制饮食，此次因反复出现“急性左心衰”自外院转入，入院冠脉造影提示前降支近端慢性闭塞伴明显钙化，且病变累及到左主干及回旋支开口。PCI术首先要开通前降支CTO，其次支架要Crossover到左主干，术中可能会影响到回旋支，必要时需双支架技术，手术复杂，风险较高。由于回旋支供血范围广泛，且心功能储备低，术中必须随时确保回旋支通畅。患者既往造影为次全闭塞，可能有微通道存在，因此首先选择Fielder XT导丝，幸运的是导丝顺利通过闭塞段，对侧造影提示到达远端真腔。考虑到回旋支口部病变较轻，遂采取单支架技术（Provisional支架术），为避免主支斑块移位影响回旋支，采取球囊拘禁技术。手术顺利，术后造影提示回旋支未严重受累。

两例手术的成功得益于术前充分的准备及术中导丝的选择，特别是第二个病例，术前充分预判风险并制定相应对策是手术成功的保障，也是术者信心的来源。

医师介绍

裴汉军，医学博士后、主任医师、硕士研究生导师、中共党员，现任包头医学院第一附属医院心内三科主任、内蒙古医学会心血管病分会委员、内蒙古医学会心血管病分会高血压学组副组长、起搏电生理分会委员、内蒙古医师学会心内科分会副会长。2013年博士毕业于北京协和医学院，师从吴永健教授和杨跃进教授潜心学习心血管病介入治疗，2016年6月完成博士后出站答辩。目前主持内蒙古自然科学基金立项1项，参与完成国自然基金、北京市自然科学基金课题各1项。已经发表SCI论文3篇，国内核心期刊论文16篇。

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