[研究] 中枢神经系统炎性假瘤的诊断及治疗

炎性假瘤是一种以结缔组织增生、炎性细胞浸润为特点的软组织病变。浸润的炎性细胞多为成熟的，多克隆来源的浆细胞，淋巴细胞，嗜酸细胞，巨嗜细胞等。炎性假瘤可累及大多数器官,因为其好发部位的广泛性和临床特点多样性，临床上炎性假瘤也被称作“浆细胞肉芽肿”、“炎性成肌细胞瘤”、“结节性淋巴组织增生”等 [1，2]。2002年，世界卫生组织将其归为软组织肿瘤，并重新命名为“炎性成肌细胞瘤” [3],但是，临床中仍习惯将发生于中枢神经系统的这种病变称为“炎性假瘤”或者“浆细胞肉芽肿”。中枢神经系统的炎性假瘤的病例非常罕见，国内外文献大数为个案报道，自1980年West报道了首例颅内炎性假瘤以来，全世界仅报道病例60余例，因此，关于其诊断、治疗及预后情况我们仍所知甚少[2]。

临床资料

患者，男，37岁，因间断头痛伴右侧肢体无力5个月收入院。患者入院前5个月无明显诱因出现头部胀痛，逐渐出现右上肢抖动，伴有右下肢无力，查头颅CT示左侧顶叶占位，增强后明显强化，左侧大脑半球大面积水肿；头颅MRI检查显示左侧顶叶长T1、长T2占位，明显增强，大小约4×3×1.5cm3，边界不清，匍匐状生长，脑膜增厚明显，周围脑组织水肿，中线移位，同侧侧脑室受压（图1）；全脑血管造影显示病变有少量颈外系统供血;术前眼底检查未见双侧视水肿。在全麻下行开颅病变切除术，术中见顶叶病变组织，位于功能区，呈灰白色，质地较韧，血运不丰富，与下方脑组织无明显界线。病变周围硬脑膜明显增厚至0.5cm,，被向前推挤。术中冰冻病理报告示纤维组织中可见大量浆细胞和淋巴细胞浸润。术中将病变及周围增厚硬膜全部切除。术后病理证实为浆细胞肉芽肿（图2）。术后三个月MRI检查显示病变消失，脑组织水肿较术前明显减轻（图3）。

讨论

一、发病机制

中枢神经系统炎性假瘤好发于男性，平均年龄在25－30岁左右[2，4]。目前，关于此病的发病机制尚不清楚。有人认为是细菌感染引起的,其依据是15% ～30%的患者有全身感染的证据，使用抗生素可以缓解病情, 并且已经在损害部位的组织中发现柯克斯属Burniti 菌和假单胞菌Psittici 菌; 另有人认为此病和人体的免疫功能障碍有关, 因为有的患者合并高丙种球蛋白血症或高胱氨酸尿症；还有人认为是和EB病毒或疱疹病毒感染有关,但多数患者尚未分离出病毒,可能是病毒滴度太低的缘故[1，2，4]。同时中枢系统炎性假瘤常见血管损害,如环形纤维化,这种纤维化可减少血流灌注,进一步增加对组织的破坏。Hausler等[2] 发现一部分病例在Virchow－Robin间隙存在大量单核细胞聚集,认为可能是由于巨噬细胞与外来抗原结合后启动级联反应,继而导致大量单核细胞浸润。另外，单核细胞本身也可沿着炎性组织的Virchow－Robin间隙进入非炎性组织,导致病灶数量增加。

二、好发部位 

近期的研究表明中枢神经系统的炎性假瘤可以发生于中枢神经系统的任何部位。这些病变往往起源于硬膜或软膜（60％），表现为颅内脑外占位，伴或不伴脑实质的侵犯，在少数的情况下也存在脑内病变或脑室内病变。个别报道中还有中枢神经系统同时多部位受累，以及颅内颅外同时受累的情况[4，5]。

三、临床表现 

中枢神经系统炎性假瘤临床表现主要取决于肿瘤的大小和部位，表现为头痛头晕等颅内压增高的症状，以及位于功能区的肿瘤引起的相应肢体功能障碍，亦有癫痫，颅神经麻痹，共济失调等症状。一般来说，炎性假瘤生长缓慢引起周围组织水肿情况较轻，但是，当肿瘤组织侵犯大脑回流静脉时，则可引起明显水肿[6]。

四、影像学检查 

中枢神经系统炎性假瘤的影像学检查主要表现为颅内实质性占位，伴有或不伴有周围的脑组织水肿，脑实质侵犯等表现。头颅CT常表现为密度均匀的占位,可部分钙化,周围被水肿环绕,增强时多呈明显均匀强化。少数病变显示密度不均匀,这可能与肿块内出血、肿块的纤维组织构成以及活动性感染有关。MRI表现大多为略高或等信号影像,信号较均匀,边缘清楚,周边水肿较明显,增强后均匀强化[1，5]。病变位于硬脑膜时可见硬脑膜增厚及增强后明显强化,有时与脑膜瘤很难鉴别。

五、病理学特点 

和身体其它部位的炎性假瘤一样，中枢神经系统炎性假瘤的病理表现也是多种多样。目前关于它的病理还没有一个公认的分型。中枢神经系统炎性假瘤镜下特征是在或多或少的纤维组织或血管基质的背景下，存在大量的浆细胞，淋巴细胞以及一些其它炎性细胞浸润，有时也可以发现不成熟的，双核的浆细胞。重要的是这些细胞是多克隆的，这点和血液肿瘤如淋巴瘤等有明显区别。免疫组化方面，根据目前报道的病例，在包括中枢系统炎性假瘤在内的大部分炎性假瘤中SMA(smooth muscle antibody 平滑肌抗体)都有阳性表达，而在中枢系统炎性假瘤中ALK(anaplastic lymphoma kinase 间变性淋巴瘤激酶)则极少表达，而EMA(epithelial membrane antigen 上皮膜抗原), CD21, c-kit则不表达，通过这些指标可以与脑膜瘤，浆细胞瘤以及一些其它疾病相鉴别[1，7，8]。

六、鉴别诊断 

由于中枢炎性假瘤的发病率低，同时临床症状及影像学无特异性，手术前常常被诊断为脑膜瘤或者其他性质的肿瘤，诊断主要通过术后病理最终明确。在临床上，主要需要同脑膜瘤、累及中枢神经系统的浆细胞瘤及淋巴瘤等疾病相鉴别。脑膜瘤与炎性假瘤在影像学上区分非常困难，大多需要通过术后病理加以鉴别。有一种富于淋巴浆细胞脑膜瘤，镜检可见细胞丰富,成分多样,与炎性假瘤病理改变极为相似，需要仔细寻找脑膜瘤细胞成分及通过免疫组化染色EMA(+)来与之相鉴别[7]。中枢系统炎性假瘤也可和白细胞增殖性疾病相混淆, 如浆细胞瘤病。通过免疫组化分析，浆细胞瘤的浆细胞为单克隆的，而浆细胞肉芽肿的浆细胞是多克隆的, 据此可以将二者区分开来[8] 。颅内原发性或继发性恶性淋巴瘤是来源于中枢或外周淋巴系统的恶性肿瘤,颅内多为继发,且多为B细胞非何杰金淋巴瘤。免疫组化分析显示B或T淋巴细胞抗原呈单克隆表达,EMA(+) ,与本病有明显差异[1，8]。

七、治疗及预后 

目前对于有临床症状但不能明确性质的中枢神经系统占位病变以手术治疗为主。中枢神经系统炎性假瘤在术前明确性质较难，往往需要手术后病理明确诊断。强调对病变的完全切除已成为大多数术者共识。在一些病例中联合使用皮质类固醇及放疗治疗，这种术后的治疗是否有效仍然存在争议。但在伴有脑组织水肿严重的病例中，联合使用皮质类固醇有助于水肿消除。

Tresser等[4]复习了26例中枢神经系统炎性假瘤病例,发现术后复发率为12.5%; Hausler等[2]回顾既往报道的病例后发现，在术后的两年中，约有40％的病例复发，并且复发的部位不仅仅局限于原位，一些病例还出现了颅内其它部位的复发，个别病例出现了颅外病灶。报道同时提出手术切除不彻底和女性患者与远期复发关系较大，治疗效果较差。至今为止，还没有足够的证据证明使用免疫抑制和放射疗法对远期预后有益。Tresser和Hausler同时指出，中枢神经系统炎性假瘤并非致死性疾病，目前死亡病例都是死于术后的并发症，主张手术全切病变治疗，效果较好。此病易复发，甚至有十年后复发的病例，强调密切的术后随访有重要意义[2，4]。

八、复发和恶性转化 

2002年，世界卫生组织已经将炎性假瘤归为软组织肿瘤，并重新命名为“炎性成肌细胞瘤”，但中枢神经系统炎性假瘤的远期复发和恶性转化的问题尚未明了，究竟它是单纯的一种炎性反应，还是一种肿瘤，甚至是一种易复发和恶变的难治肿瘤。目前，越来越多的人将目光的焦点聚集到ALK上。ALK基因位2p23,其过量表达是间变性大细胞淋巴瘤的一种典型特征，是由于2p23与5q35发生基因易位造成的。文献报道ALK在中枢炎性假瘤中表达非常罕见，而在非中枢系统炎性假瘤中的表达则相对常见，约20％。目前报道的散发的过量表达ALK的中枢神经系统炎性假瘤病例一例是额叶病例，一例是脊髓病例。随后，二者都出现了多部位的复发，同时表现出与恶性肿瘤相似的侵犯性[2,5,8]。相信随着病例的增加和研究的深入，ALK的过量表达与中枢系统炎性假瘤复发及侵袭性的关系将会逐渐清晰。

信息来源：北京协和医院神经外科

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