围产期瘢痕子宫破裂的早识别和早处理

（一）剖宫产术后

剖宫产术后瘢痕子宫者再次妊娠时，子宫破裂的发生率为0.3%~1%[4-6]，且多继发于TOLAC，但择期再次剖宫产者，子宫破裂的发生率则较低，为0.78%[4,7]。影响剖宫产术后瘢痕子宫患者妊娠期间子宫破裂发生率的因素有以下几方面。

1.前次剖宫产的类型及手术的孕周：美国国立卫生研究院曾对45 988例单胎TOLAC患者进行分析，前次剖宫产为子宫下段剖宫产者，子宫破裂的发生率为0.7%，明显低于子宫下段纵切口者（2%）；而采用子宫体部纵切口者，子宫破裂的发生率为1%~12%；前次为未足月剖宫产，与前次为足月者相比，再次妊娠时子宫破裂的风险增加（分别为0.58%与0.28%），提示前次为未足月剖宫产可能与子宫下段形成不良、剖宫产瘢痕累及部分子宫体部及亚临床感染影响剖宫产切口的愈合有关[5]。

2.剖宫产术后再次妊娠的时间间隔：剖宫产术后子宫平滑肌的修复需要一定时间。MRI及宫腔镜检查发现，剖宫产术后6~12个月子宫切口的瘢痕仍未完全修复[8]。若剖宫产术后再次妊娠时间间隔过短，子宫破裂的发生风险将增加。目前认为，如果此次妊娠距前次剖宫产间隔时间＜6个月，将增加子宫破裂的发生风险；若间隔6~18个月，则不增加子宫破裂的发生风险。值得注意的是，现有研究主要关注了TOLAC患者子宫破裂的风险，尚缺乏剖宫产术后瘢痕子宫患者临产前自发性子宫破裂的相关资料。

3.其他影响因素：孕妇年龄大、过期妊娠、胎儿体重＞4 000 g、前次手术为单层子宫缝合、前次剖宫产为产程中剖宫产、本次妊娠引产时宫颈不成熟均会增加子宫破裂的风险[5-6]。如果患者曾有阴道分娩史，可明显降低子宫破裂的风险[6]。

（二）子宫肌瘤剔除术后

随着妇科腔镜技术的广泛开展，子宫肌瘤患者宫、腹腔镜术后发生子宫破裂的病例时有报道[9]。但目前，产科临床对子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂的认识仍有欠缺，对其发病率亦尚无准确统计，且很难准确评价其发生风险，可能与子宫肌瘤剔除术式的丰富及较多的混杂因素有关。迄今最大规模腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后患者远期预后的随访研究，共纳入2 050例患者，平均随访42个月，共386例次妊娠，其中1例于孕33周发生自发性子宫破裂[10]。

一般认为，子宫肌瘤剔除术的术式会影响再次妊娠时子宫破裂的风险。行开腹子宫肌瘤剔除术的患者，后续妊娠中子宫破裂的风险低于行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的患者[9,11]。同时，子宫肌瘤剔除术中术者的缝合技巧及止血方式对后续妊娠的风险有较大影响。Parker等[12]的研究纳入了19例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后患者妊娠期间子宫破裂的病例，所有患者在手术过程中均存在一定的手术缺陷，如子宫切口处未进行修补，或者仅行单次缝合及浆膜层缝合等。19例患者中，16例术中曾使用单极或双极能量器械止血。通过对子宫破裂患者肌瘤剔除过程的分析，认为后续妊娠子宫破裂的风险因素包括：子宫肌瘤穿透子宫内膜层、不恰当的缝合子宫肌层、子宫肌壁间血肿形成、过度使用能量器械止血及术后感染等。

对子宫肌瘤剔除术后患者适宜的妊娠时机的选择尚缺乏大样本的研究。但较一致的观点认为，根据手术的类型及术后恢复情况，肌瘤剔除术后患者应至少避孕6个月[11-12]。

相较于剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的患者，子宫肌瘤剔除术后妊娠患者子宫破裂的数据相对匮乏。如果子宫肌瘤剔除术中进行了严密的缝合，且术后患者恢复良好，其妊娠及分娩期发生子宫破裂的风险与剖宫产术后瘢痕子宫的患者相近，但更应警惕分娩发动前自发性子宫破裂的风险。为减少子宫肌瘤剔除术后妊娠患者子宫破裂的发生，应提倡对有妊娠需求的女性，严格掌握子宫肌瘤剔除术的指征；如需进行手术，术中注意规范化操作，尽量减少对子宫的损伤。

（三）输卵管切除术后

对存在子宫瘢痕的女性，妊娠及分娩期间通常会得到产科临床医生的高度重视，以警惕子宫破裂的发生。但曾行输卵管切除的女性，由于通常认为不存在子宫体部瘢痕，妊娠及分娩期间对子宫破裂的警惕性不高。本期《围产期非剖宫产瘢痕子宫破裂5例临床分析》一文中，有2例患者均为输卵管切除术后的子宫破裂，希望能引起产科同道们的关注，避免临床诊治的延误。

2014年《柳叶刀》杂志发表的关于输卵管妊娠治疗方式选择的研究提出，患侧输卵管切除并不降低远期妊娠的能力[13]，因此更多异位妊娠患者将接受腹腔镜下输卵管切除术治疗。而随着辅助生育技术的广泛开展，尤其是试管婴儿技术的应用，很多接受助孕技术的患者曾行输卵管切除术。腹腔镜下输卵管切除术的技术难度较低，手术通常由较低年资医师独立进行；而由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝止血。此外，子宫宫角处解剖结构较为特殊，在输卵管切除术时，如果术者直接进行间质部切除电凝止血而不进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后续妊娠发生子宫破裂的风险。

目前尚无理想的方法来预测瘢痕子宫患者子宫破裂的发生风险。由于其多数发生于TOLAC，故很多学者试图寻找预测子宫破裂的方法，目前虽然进行了许多研究，但均未取得很好的临床预测效果[6,14]。

影像学检查曾被用于预测TOLAC患者子宫破裂的发生风险，但其效果尚不肯定。目前最常用的方法为超声测量子宫下段原剖宫产瘢痕处的肌层厚度[15]，该测量随着孕周的进展而发生变化[16]。如果子宫下段回声连续，并且有一定的厚度，通常认为子宫破裂的风险较低[17]。但目前尚无法确定子宫破裂的风险与子宫下段肌层厚度之间的相关性。确有一些患者，尽管子宫下段肌层厚度较厚，但仍然在产程中发生了子宫破裂[18]。目前尚无确切的产前超声测量子宫下段肌层厚度的阈值以预测子宫破裂的发生风险。

对存在剖宫产子宫瘢痕憩室的患者，评价其子宫破裂的风险则更加困难。这些患者发生子宫破裂时可能没有明显症状，或者仅有下腹部压痛或异常子宫出血[19]。目前，对于存在剖宫产瘢痕憩室的患者尚无统一的妊娠期处理意见。对曾行子宫肌瘤剔除术的患者，可以于孕晚期应用三维多普勒超声来评估瘢痕处血管灌注和伤口愈合情况，如超声发现子宫瘢痕处出现缺陷,应考虑先兆子宫破裂。但该方法在临床工作中尚存在诸多限制而无法广泛应用。

曾行子宫肌瘤剔除术的患者，如果不存在子宫破裂风险的明确证据，可阴道试产；如果前次子宫肌瘤剔除术时发现肌瘤穿透宫腔或接近穿透宫腔，或剔除的肌瘤数量多，子宫肌层的损伤较大，则应在分娩发动前行择期剖宫产分娩。美国妇产科医师学会推荐[20]：曾行子宫肌瘤剔除术的患者，择期剖宫产手术的时间建议为孕37~39周；但如果前次子宫肌瘤巨大，对子宫肌层造成较大损伤者，可以于孕36周考虑剖宫产分娩。如果剔除的是肌壁间肌瘤，并且对子宫肌层损伤较小，可以在密切的胎心监测下进行阴道试产；试产过程中，应做好随时进行紧急剖宫产的准备。

子宫破裂的表现主要为胎心率异常、阴道出血、突然发生的腹痛及子宫收缩异常。发生先兆子宫破裂时，最常见的胎心异常为心动过缓，或者胎心减速后持续心动过缓[21]。需要强调的是，子宫破裂导致的腹腔内出血可以使母体迅速发生血流动力学变化，而阴道出血通常不明显，因为子宫破裂的患者即使已有明显腹腔内出血，通常也不会出现明显阴道出血。此外，子宫破裂导致的腹痛可能被产程中镇痛所掩盖。鉴于瘢痕子宫患者分娩期发生子宫破裂通常首先表现为胎心率异常，应强调对此部分患者分娩期持续胎心监护的重要性。

对各种类型的瘢痕子宫而言，在分娩发动前出现自发性子宫破裂的风险均较低，但如果临床高度可疑子宫不全破裂，并且产妇及胎儿情况稳定，可进行超声及MRI等影像学检查，以明确子宫不全破裂的诊断。

瘢痕子宫患者，如果妊娠期及分娩期考虑子宫完全破裂，应立即行剖宫产术结束分娩。胎儿的预后通常取决于子宫破裂后胎盘剥离的程度，因此即使干预及时，也不能完全避免新生儿不良预后的发生。

子宫破裂的患者是否保留子宫应视情况而定。首先需考虑患者的生命安全。如果患者血流动力学不稳定，子宫破裂出血明显，应尽早切除子宫，挽救生命。保守性手术的目的在于修补子宫，控制出血，及时发现其他继发损伤，改善近期预后，并降低远期妊娠并发症的发生风险。由于子宫破裂患者的病情复杂，并可能存在继发性损伤，手术应选择腹部纵切口以便于全面探查盆腹腔情况。在判断是否需要进行子宫切除时，还应考虑其他多方面的因素，如患者对后续妊娠的意愿、子宫损伤的程度、血流动力学情况、麻醉满意度以及手术医生修补损伤的经验等。

子宫破裂修补术后患者再次妊娠的经验多来自一些小样本研究报道。文献报道曾进行过子宫破裂修补的患者，再次妊娠子宫破裂的风险差异很大[22-23]。如果第一次子宫破裂的范围累及宫底，则再次妊娠时子宫破裂的风险明显增高[24]。

曾进行子宫破裂修补术的患者，再次妊娠时子宫破裂可能发生于孕中期，并且很难预知。为降低再破裂的风险，建议在临产前行择期剖宫产术，但对其择期剖宫产的时机尚无明确的建议。部分学者建议孕34~35周时进行羊膜腔穿刺评价胎儿肺成熟情况。如果胎肺已成熟，则进行剖宫产分娩；如果胎肺成熟证据不足，可进行促胎肺成熟或期待至孕37周行剖宫产分娩[22-23]。如果前次破裂为子宫下段，分娩发动前子宫破裂的风险一般很低，因此建议孕37周择期剖宫产分娩。如果患者在待产过程中出现可疑子宫破裂的相关症状及体征，应进行紧急剖宫产，其处理流程与初次子宫破裂一致。

综上所述，目前瘢痕子宫再妊娠者不仅在数量上大大增加，其复杂性也日益提高，临床表现日趋多样化。因目前尚不能对瘢痕子宫患者妊娠期子宫破裂的发生进行预测，临床还应致力于降低初次剖宫产的比例，同时严格掌握育龄期女性子宫肌瘤剔除术的手术指征，并提高手术技巧。与此同时，不仅要对剖宫产瘢痕子宫妊娠期间子宫破裂继续保持警惕性，还应重视其他类型的瘢痕子宫的破裂风险，针对患者的具体情况制定个体化的分娩方案，以早期识别和处理子宫破裂，改善母儿预后。