规范临床影像拍摄的核心要素
——构图视角
北京大学口腔医院 刘峰 李祎
除了拍摄范围，临床摄影拍摄中还要注意尽量保持“平直”的视角进行拍摄。
临床影像应首先将拍摄主体安排在影像正中位置，并且保持横平竖直。这种布局形式应用在一般主体时，会令人有些感觉呆板、不灵活，欠缺美感，但对于严谨的临床医疗影像来讲，这种布局形式是最规范、最严谨的。针对口腔美学治疗病例来讲，这种构图形式的影像用于美学观察、分析时，不会造成人为误差。
单反相机的光学取景器内都有类似十字型的对焦点标志，在拍摄过程中可以辅助进行构图（图1）。在拍摄时应参考瞳孔连线及面部中线，采用中心对称的原则，，避免影像偏移（图2；其次，还要尽量做到平面水平、牙列中线垂直，防止影像偏斜（图3。由于拍摄时医生经常是站在牙椅侧面，要将相机放置在与患者牙列适合的相对位置，需要医生有意识的扭转身体（图4）。
图1：光学取景器内的对焦点标志
图2：影像主体向左下偏移
图3：影像主体向顺时针偏斜
图4：拍摄中医生需要尽量扭转身体
实际拍摄中存在一定的水平角度是非常可能发生的。为了使影像达到最规范的效果，应该在后期进行旋转、裁切。如前文所述，为了给后期处理留出空间，在确定拍摄比例时可略微留出后期处理的余地，比如需要获得拍摄比例为1:2.4的影像，可以在拍摄中按照1:2.5的拍摄比例拍摄，给后期精确调整留出余地。
需要强调的是，后期裁切、旋转等工作会造成损失像素，并且如果拍摄时偏斜角度过大（图5），后期就无法裁切出完整影像，只能缩小影像的构图范围，有时会对拍摄效果产生影响（图6）。因此，在拍摄中还是要尽量达到横平竖直，尽量拍摄出规范的影像，减少对后期处理的依赖。
图5：拍摄时偏斜角度过大的影像
图6：旋转、裁切后，有效构图范围缩小
需要注意的是，构图的“平直”原则是在三维空间内的“平直”（图7）。以上所谈的是牙列在“冠状面”上的投影首先需要是“平直”的，同时拍摄角度还应该与“水平面”和“矢状面”都是平行的，这两点同样非常重要，这也就是“视角”的问题。
图7: 构图的“平直”原则是在三维空间内的概念。
“视角”是构图中一个重要问题。前面章节已经提到，即使是针对最普通的拍摄对象，拍摄者之间不同的视角也会带给观察者不同的体验（图8、9）。
图8：平视拍摄的向日葵
图9：仰视拍摄的向日葵
而为了达到“高于生活”的目的，摄影师们在构图时通常会避开最常规的平直视角，寻找特殊的、有创造性的视角，拍摄出的作品才会有创新性、耐人寻味（图10、11），而近年来开始流行的无人机摄影实际上就是利用了常人无法企及的视角拍摄（图12）。
图10：正常视角拍摄的钟楼，无创新性
图11：在钟楼下的院落里拍摄，仰视视角独特，有创新性（意大利锡耶纳·2008）
图12：无人机的俯拍视角，将桂林山水之间的小镇映衬的非常秀丽。（中国桂林·2015）
与其它类型摄影不同，医学临床摄影要求的是真实性、科学性，需要准确、真实地反映拍摄对象。因此，临床摄影要求在三维角度均采用“平直”的视角，防止发生变形。
拍摄角度需要与水平面平行，这和拍摄X线牙片时要注意到的原则相同，这样拍摄的影像真实、客观，平面基本为直线，是最标准的临床影像（图13、14）；当拍摄角度未与水平面平行，镜头位置过高或过低，就会形成俯视或仰视的效果，拉长或压缩影像，影响拍摄影像的真实性，基于这样的影像所作的美学评价也就会不精确。
图13：平直的视角
图14：真实的影像
当视角过高时，合平面成为明显向下凸的曲线（图15），获得的影像虽然不真实，但向下凸的上前牙切缘曲线得到加强，形成了具有“夸张性”的美观效果，有些医生习惯在治疗后用这样的视角拍摄影像（图16）。
图15：视角过高，俯视视角
图16：不真实、但具有修饰性的影像
反之，当视角过低时，合平面有可能成为向上凸的曲线（图17），获得的影像既不真实，也非常不美观，上前牙切缘曲线成为反弧形，是最失败的拍摄效果（图18）。 但是在实际拍摄中，这种情况出现的机会很大，患者在受到牵拉感到不适时，很容易无意识的仰头，如果医生没有有意识的进行矫正，或者调整自己的体位，就会产生这样的问题。
图17：视角过低，仰视视角
图18：不真实、不美观的影像
拍摄时拍摄者需要指导患者尽量内收下颌，同时注意有意识的提高相机的角度，避免拍摄出视角过低的影像。
拍摄角度还需注意与矢状面平行，不要用偏左或偏右的视角拍摄，否则同样可能影响拍摄影像的真实性。视角偏向某一侧，就会扩大同侧的影像，压缩对侧的影像（图19）。基于这样的影像，是无法分析、判断双侧的对称性的，而对称性在很多美学分析和设计中是最基本的基线分析。
拍摄视角偏左，左侧放大，右侧压缩
在近年来非常风靡的数字化微笑设计DSD的美学分析中，关注唇齿和面部之间的关系，对面部中线、牙齿中线、牙齿间宽度比例、牙齿长宽比例、切缘位置等分析是整个DSD分析与设计的核心（图20）。
DSD美学分析
在拍摄影像之前，拍摄者需要认真观察患者的面形和牙齿情况，如果患者本来就存在不对称或者偏斜问题，在拍摄时就应该客观真实的表现出来；如果患者本来是基本对称的，就应该在拍摄过程中，努力保持真实的对称性。
拍摄面部影像时，建议患者将头发梳至耳后，暴露双耳。拍摄者在构图时可以以双耳为参照，确定拍摄角度是否与矢状面平行。在拍摄后，我们同样可以以双耳作为标志检查影像的对称性，以决定是否能利用该影像进行美学分析与设计（图21）。
根据双耳暴露情况可判断本影像视角正确，基于这张影像确定瞳孔连线、面部中线 、进行美学分析是可靠的
基于一个拍摄角度不佳的影像分析牙列中线、牙间宽度比例等美学特征和参数，获得的结论很有可能都是错误的（图22）。
拍摄视角偏左，基于这张影像确定瞳孔连线、面部中线，分析得出结论牙列中线左偏，但显然这个结论是错误的
本文摘编自人民卫生出版社
《口腔数码摄影（第三版）》
医学摄影在临床工作中的意义早已被各学科的医学工作者所认识，尤其是带有手术性质的医学学科的工作者，对此的认识更为深刻。口腔医疗是一门实践性非常强的医学学科，利用摄影手段加强病例资料的记录，利用摄影影像对病历进行分析、方案设计，强化和患者及其他相关部门的信息交流，对于口腔医生的临床治疗设计能力、患者教育能力、市场开发能力等方面都会有很大的提高。
时隔五年，《口腔数码摄影》再次修订出版第三版，修订历时一年有余时间，已于2017年1月正式上市。全书章节框架整体与前两版相比较有了一定的调整。希望不同层次的读者都能从本书中读到有益的内容，能够对每位读者的工作都有一定的帮助与启发。
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“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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