吴晞医生：糖尿病治疗往何处去？

大家好，我是吴晞医生。

最近我发文谈了一下有关最近刚刚获批在中国上市销售的糖尿病新性药物——SGLT2抑制剂，有糖友想让我谈谈关于糖尿病治疗药物的看法，所以今天就来聊一聊。请各位方家指正哈！

目前糖尿病口服药的效果和不足

现在常用的糖尿病口服降糖药物主要有5大类：磺脲类、格列奈类、双胍类、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类。

其中磺脲类和格列奈类主要通过刺激胰岛分泌胰岛素来起作用，糖苷酶抑制剂通过减缓淀粉类食物吸收来平缓血糖，噻唑烷二酮类通过增加胰岛素敏感性，双胍类目前降糖作用位点依然不是十分明确，推测主要是在肌肉肝脏，增加肌肉肝脏对于葡萄糖的利用来起作用。

这几类药物的降糖作用各有不同，总的来说，磺脲类和格列奈类降低血糖的能力大于双胍类，双胍类又大于糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类，不过低血糖的概率却是和降糖作用相反。

这几类降糖药物总体来说是安全的，只是噻唑烷二酮类药物在北京举办奥运会那年受到学界流氓的狙击，片面强调所谓存在可能的心血管风险，全球销量呈断崖式下跌，以至于现在市场占有率一直低迷。

从前两年公布的第三方数据来看，当年拿来攻击心血管风险的证据并不充分，而且现在再次统计汇总后一方面并没有发现切实存在的导致心血管疾病问题，有些试验中甚至还有观察到有利于心血管的一些方面。

目前这些药物特别是磺脲类和格列奈类药物，其作用必须依托于患者还尚存一些胰岛功能，双胍和糖苷酶抑制剂会有一定的胃肠道不舒服的副作用，噻唑烷二酮类也存在水肿、体重增加的问题，所以开发新型口服降糖药物也是势在必行。

最近上市的新型糖尿病口服药的前景预瞻

继噻唑烷二酮类药物之后，糖尿病口服降糖药物目前已经上市的有两大类：DPP4抑制剂和SGLT2抑制剂。

这两大类药物基本都不依赖自身胰岛功能，一个是通过肠促胰素系统，另一个是通过肾脏排糖机制。这样的情况也就意味着对于2型糖尿病患者其实无论其胰岛功能到了何种境地都是可以使用的。

另外这两大类药物使用后低血糖事件都是非常低的，并且都是一天一次给药口服，这样的情况也就意味着对于广大全科医生是个极大的方便。因为只需要确认患者是2型糖尿病，那就可以给予直接处方这两大类药物，一天一片非常方便。

不过对于中国市场而言，情况又有所不同。中国的糖尿病患者面对的是一个教育非常不完善，支付体系缺乏，社会环境又是非常急躁的市场。

非常多的糖友不能理解平缓降糖的意义，非常急切地期望血糖恢复正常；另外患者常常会把药价与降糖效果直接联系起来。

所以这两类药物目前基本还未纳入完全医保支付，并且从作用效果来看对于血糖是平稳降低，并不会见到1-2周内血糖明显降低的效果，所以需要医生和患者都有一个心理预期，不要存在过度的期望。

未来糖尿病口服药物的预测

只是因为心血管风险被别有用心的人说了几句，所以自2010年之后所有的糖尿病新药都需要进行自证心血管安全的临床试验，并获得切实结果后才能被FDA批准上市。DPP4抑制剂和SGLT2抑制剂都是这么熬过来的。

2型糖尿病中，导致血糖升高的机制很多，例如内源性皮质醇合成或效应过强、胰高糖素作用过强、摄食饥饿中枢出现问题等等，因此全球各大药厂也纷纷针对这些机制开发了一系列药物。

不过药物研发的代价非常巨大，基本十之八九都死在了动物实验或临床早期研究中。

笔者也一直关注糖尿病药物的开发消息，曾经被认为极有希望上市销售的如11β羟化酶抑制剂（针对皮质醇通路）、胰高糖素受体抑制剂等，都在3期临床阶段发现了一些诸如肝脏、心脏等方面的副作用而被FDA打回继续研发。

当然还有一大批新型药物还在积极研发上市的道路上，但是面对如此众多的药物，我们不禁要问一句：“临床真的需要这么多降糖药吗？现有的药物我们用好了吗？”

新药替代老药是一个自然过程，但是面对如此汹涌而至的糖尿病群体，控制不理想，很多时候“非战之罪”——并不仅仅是药物的问题。

我们，包括医生、患者乃至整个防控体系太过依赖药物了，却忽略了教育和管理。

所以未来对于糖尿病，虽然提供有效安全方便的药物固然重要，但是更要紧的是通过各种有效手段（互联网或非互联网）管理教育糖尿病患者，促进患者自我管理，这样才能有效实现糖尿病的真正防控。