全国政协委员侯建明:让病人死亡的舒适和有尊严

生前预嘱推广 2018-06-15 06:00:06




【小贴士——舒缓医疗的定义】

舒缓医疗,是指将死亡视为生命的自然过程,对生命期有限的人,用系统的方法帮助他们平稳度过这段时光,也就是我们比较熟悉的临终关怀。面对人生的黄昏,应提倡舒缓医疗,把对病人病情的关注变为对病人“全人的照顾”,并以此来提供医疗上的帮助。

【关键词一】舒缓医疗——不等于——放弃治疗

【关键词二】舒缓医疗=平稳的、舒适的、有尊严的度过时光

 

全国政协委员,福建省立医院侯建明教授在《让舒缓医疗给患者更多的人文关怀》提案中提到:

随着我国步入老龄化社会,恶性肿瘤和慢性病的发生率也随着年龄的增长逐年增加。预计到21世纪中叶,我国老年人口数量将超过4亿人——3人中就会有一个老年人。

这样一个庞大的老年人群中,不可避免会有很多人受到疾病困扰,并且无法治愈。

据统计,我国每年900万的死亡人口中,恶性肿瘤占将近三分之一,而其中晚期癌症疼痛的发生率高达80%。而随着社会的进步和生活方式的改善,心肾功能衰竭、痴呆等慢性疾病逐步成为老年人群致死、致残的主要病因,需要连续性的慢病管理,维持器官功能。无论医学如何发展,生老病死的自然规律并不能改变。

医学的目的应该是着重提高健康的预期寿命,提高生活质量。对于病人来说,生病过程中充斥着羞耻、责备和恐惧等负面情绪,这些心理活动更加增添了疾病带来的痛苦。

舒缓医疗,是指将死亡视为生命的自然过程,对生命期有限的人,用系统的方法帮助他们平稳度过这段时光,也就是我们比较熟悉的临终关怀。面对人生的黄昏,应提倡舒缓医疗,把对病人病情的关注变为对病人“全人的照顾”,并以此来提供医疗上的帮助。

在世界范围内,癌症缓和医疗早已是世界卫生组织全球癌症预防和控制策略的四大战略目标之一。面对我国加速的老龄化时代,恶性肿瘤和其他慢性病的不断爬升的发生率,使得我国本就紧张的医疗资源更是不堪重负。

面对这些,我们亟需大力发展舒缓医疗来减轻终末期患者痛苦及家属精神负担,优化医院资源配制,节约医疗成本。

但是,新加坡连氏基金会与英国经济学人智库20107月共同完成了一项研究,针对世界上40个主要工业国家及发展中经济体进行舒缓医疗水平、临终护理水平排名。中国大陆居第37位,倒数第四。

 

侯建明委员经过调研后认为,以下四个问题是造成的我国舒缓医疗普遍缺失的主要原因:

第一、人们普遍认为“舒缓医疗=放弃治疗”,难以接受

尽管早在1988年,舒缓医疗的理念就已进入中国,但29年过去了,大众甚至医生对舒缓医疗的认识仍停留在世界较低水平。人们对舒缓医疗概念的不理解和传统思想的束缚是舒缓医疗在中国发展不起来的重要原因,大多数人认为舒缓医疗就是放弃治疗、被动等死。对“积极抢救”的过度迷信,既增加晚期病人的痛苦和创伤性治疗带来的不适,也极大增加了家属的精神负担。

 

第二、医院出于绩效的考虑,难以提舒供缓医疗服务

舒缓医疗并不是贵族医疗,虽然生命末期病人死亡是确定的,但时间不确定,这对于身负死亡率、病床周转率、科室盈亏等指标考核的科室来说难以接受。现阶段舒缓医疗面临着缺乏资金支持的窘境。国外舒缓医疗机构多属福利性质,能得到慈善捐款和政府支持,我国绝大多数舒缓医疗机构或者各级医院的舒缓医疗科室需要自负盈亏,既缺乏政府专项投入,也没有纳入医保,很多病人只能选择回家疗养。那些回家的病人及其家属,不得不面对临终过程中的一系列痛苦。

 

第三、舒缓医疗机构数量少,医保、药品、政策不配套,供需严重不平衡

   根据估算,到21世纪中叶,我国将会有4亿老年人,相当于每3人中就有一个老人,并且癌症死亡人数也将达到400万人。这就意味着,随着老年人数量的增多、癌症死亡率的增加,必然带来的是舒缓医疗需求的急剧增长,目前全国仅有146家舒缓医疗或养老机构、2家社会团体开展舒缓医疗服务,这些是远远不能满足实际需求的。

 

第四、缺少法律保障的舒缓医疗举步维艰

   虽然舒缓医疗频繁被提及和推崇,但是直到现在,国内仍然没有出台法律来表明对舒缓医疗的态度。依照大陆现行刑法,医生在患者需要救治而不实施心肺复苏的,很可能会构成“不作为”的刑事犯罪。缺少相关法律,如何判断患者是否符合舒缓医疗条件,都无从得知,缺乏明确的可操作性规范。

 


   侯建明委员针对制约我国舒缓医疗发展的上述问题,并结合相关专家的意见,提出了五条解决问题的建议。

 

一是积极开展全社会的死亡教育和舒缓医疗教育,改变人们对于“积极抢救”的传统观念

舒缓医疗并不等于扔下亲人不管、放弃治疗等,它是要在最小的伤害和最大的尊重的前提下让患者的最后时日尽量舒适,宁静和有尊严。它主要是对症处理、临终关怀、心理支持,采用团队工作模式,全人照护,同时开展临终关怀培训,帮助家属更好的陪伴亲人走完剩余的人生路。舒缓医疗的开展需要我们打破观念枷锁,促进传统观念的转变,理解患者的意愿,了解患者的愿望,帮助其达成愿望,为其人生画上一个完美的句号。对于走向深度老龄化的中国,开展舒缓医疗不仅是医疗体系发展所需,更是对每一个生命的敬畏和尊重。

 

二是大力发展舒缓医疗学科,建立完善的学科教育体系

可在大城市选择养老和医疗机构进行试点,学习发达国家和地区的做法,建立舒缓医疗病房,将舒缓医疗的措施按照社会基本医疗保险的政策对待。也可与居家养老政策相配套,在社区医院中设立缓和医疗病房,并相应提高进入舒缓医疗病房的医护人员的待遇。也可将舒缓医疗纳入住院医师规范化培训的内容,以及临床医生的执业考试和继续教育。增加专科的医生和护士职称设置,逐步建立包括医疗、护理、心理、营养、义工等多学科合作的舒缓医疗团队。

 

三是推进社区舒缓医疗服务建设,促进医疗资源合理配置

   社区舒缓和医疗服的发展,可以分流生命终末期的患者,减轻大医院的就诊压力,合理配置医疗资源。当前我国大力推进分级诊疗机制的建设,也可以将社区服务和上门服务充分结合起来,以综合性医疗机构为依托开展联动,切实推动舒缓医疗安全、有效开展。

 

四是舒缓医疗的发展,需要政策的落地和社会的支持

   政策层面,要加强立法,以法律形式明确政府主管部门的职责和任务,加大对舒缓医疗的支持,以保证病危或临终时按个人意愿选择医疗治疗方法的合法性。同时,努力实现舒缓医疗服务和医疗保险的并轨,并与基本养老保险制度衔接,在各项评估、心理治疗、哀伤辅导等项目上均要明确收费标准,保障可持续发展。另一方面,政府应出台舒缓医疗的行业规范,包括临终照顾的意义和目的,并为计划服务提供指引;有明文规定并保障医疗服务质量,同时,舒缓医疗的服务成员需经过专业训练并具备照顾技巧和与家属的良好沟通能力。舒缓医疗的发展,除了需要政府的支持外,还需要社会力量的注入。动员社会力量和社会基金对专门收治临终患者的社区卫生服务中心给予相应的资助,以保障舒缓医疗服务的顺利推行。

 

五是开展舒缓医疗横断面研究,推动临床实践的进步和发展

国内目前已有舒缓医疗领域的横断面研究,而且发表在国外舒缓医疗专业期刊上,其中涉及疼痛、患者生活质量、照顾者需求、教育等多个方面,未来国内还需要更多的舒缓医疗以及干预性研究,有利于推动临床实践的进步和发展。

 

 

北京大学肿瘤肿瘤医院中西医结合科  李萍萍教授



我国的肿瘤姑息治疗现称舒缓治疗,从90年代初在孙燕院士的倡导下,已走过了近30年的历程。在老一辈专家的带领下,我国肿瘤姑息事业有了长足的发展。姑息治疗并不是放弃治疗,它的核心是通过早期识别,积极评估,控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体的、社会心理的和心灵的困扰,预防和缓解患者的身心痛苦,从而改善病人及其亲属的生命质量。同时帮助即将离世的患者,度过有尊严的时光。舒缓治疗体现了医学的内涵,即对患者的身心关怀与医疗技能的高度统一。近年的一些研究证明了早期姑息治疗的介入,不仅可改善生命质量并且可以改善预后,进一步说明姑息治疗在肿瘤整体治疗中的作用和重要意义。目前我国姑息治疗的发展尚不平衡,作为一门临床学科,尚未成为医学教育的一门专科,缺乏专业人员的培养。从宣传教育,专业人员培训,规范治疗,临床研究,政策改进等等,还需要我们团结合作,继续努力。


北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科  李冬云教授说:



1.缓和医疗需要纳入医保,推行预立遗嘱,自己的死亡自己做主,提升国人死亡质量。

2. 对病人的身心灵关怀,建立安宁疗护病房,医护团队要动手,给予病人最具体有效的照护,包括身体、生理的舒适;医护团队要动情,同理沟通,使病人得到安全感、尊重感,心理和社会的舒适;医护团队要动口、动心,从病情告知到幽谷伴行,使病人灵性舒适,生活意义得到满足。

3.中国特色缓和医疗-中医药介入,尤其中医外治,如针灸、推拿、按摩等。

4.最重要的是生命教育,首先是对医护团队,包括志愿者。重点在确立正确的生死观,能够轻松谈生死;学会如何与患者及家属沟通;掌握灵性照顾技巧等。其次是病人及家属的生命教育,然后是全民生命教育。

 

北京协和医院老年医学科  宁晓红教授说



作为一名老年医学科医生,一名曾经的肿瘤内科医生,看到这个提案非常激动和振奋!终于能够有机会让这样一个利国利民的理念和做法发出声音了!我希望能够尽快出台关于生命期有限患者照顾的专门政策,即与常规急性病医疗不同的、便于患者减轻痛苦、在任何场所(包括小医院和家中)都能获得的一种医疗服务,例如居家末期服务,社区开设末期照顾病床等等。同时也强烈呼吁面向全社会进行生命教育,引导人们正确认识疾病和死亡!这是缓解当前医患局面的一剂良方!强烈呼吁从法律层面上对终末病患“不采取有创救治”给予支持和保障,这一做法的真正获益者是痛苦的病患及纠结的家人。

 

迎接我国安宁疗护工作的春天

陆军总医院肿瘤科  刘端祺教授



2017年的早春二月,国家卫计委在一天之内对安宁疗护工作的落实问题,连续下发了3个配套文件:《安宁疗护中心基本标准(试行)》、《安宁疗护中心管理规范(试行)》和《安宁疗护实践指南(试行)》。这3个文件反映了医患的需求,接地气,可操作,使我国如何开展安宁疗护工作有了政策和法规依据。可以说,2017年将是我国姑息、缓和、安宁疗护工作走上快车道的第一年。

姑息治疗、缓和治疗和舒缓治疗是同义词。其内涵丰富,几乎覆盖肿瘤患者治疗的全程,是一种全人、全程、全社会和整个医疗团队的全面服务,核心是对患者以人文关怀为灵魂的,并非对因的,然而又是积极的全身心的治疗。而临终关怀或安宁疗护则是缓和、姑息治疗的最后部分,即预期寿命不长(如3-6个月)情况下的临终前的种种舒适治疗。

就肿瘤而言,缓和姑息治疗是癌症综合治疗中的重要内容,与抗癌治疗同为肿瘤治疗的支柱,是每一个肿瘤工作者的必须掌握的基本功。

 

北京海淀医院  秦苑教授说:



临床目前的实际情况十分严峻: 一方面现有按疾病分类的条块式医疗管理体系在应对以慢病为主、尤其是同时患有多种疾病的老年群体时明显捉襟见肘。目前的二、三级医院都是按照急性病抢救为工作目标来设置的。另一方面是社区基层医疗网络尚未建立完善,大批需要医疗护理的晚期病人无处可去,不得已只能挤在各大医院急诊。这种错位在造成了严重的医疗资源浪费的同时,并不能使这些患者得到高质量的专业医疗照护,并且过度的无效医疗还带来更多的痛苦。

     在这样的现实情况下,大力提倡“末期患者自主权益、维护生命尊严、重视生活质量、摒弃无效医疗”的舒缓医疗(安宁疗护)理念,将会带来医疗资源的合理利用、提升医院的服务品质、减少医护人员的无效劳动、建立良好的医患关系和缓解患者沉重的家庭经济压力的“五赢”局面。最终实现生死两相安,实现完整生命尊严。