病人思维是固执和顽强的,有些情况下,病人会用思维“规定”自己的病症,而非真实的病理生理反应。 特别是那些长期困扰自己的病症,在长期多方求治未果的情况下,经过自己的反复思考推演求解,慢慢演变成对自己病症“规律” 的“解释”。
有一次,有一个年近七旬的老太太来到我的门诊,见面的第一句话就是“我全身乏力”要求我给她一个合理的解释。 给我的第一印象,这是一个精致的老太太,可以看出她的生活比较考究,衣着合体,注重细节。 应该是一个讲究事理,追求明辨的性格类型。 而当我追究乏力的来源时,她向我道出了一个曲折而完整的逻辑路线。 原来她的全身乏力起源于怕冷与潮热,这是一个从她四十多岁起就出现的症状,那时她正处在围绝经期,从发生时间上判断,当时可能存在更年期综合征的情况,更年期综合征是女性绝经时发生的边缘-下丘脑-垂体-蓝斑协调功能下降而出现的临床症状,以这个病例的特点来讲,持续二十几年的时间,应该说是少见的,而且,她演变出更多的躯体不适。 我问她出现潮热时会怎样,她说,出现潮热后就会胸闷、心慌。 再之后就会有后颈部和毗连的后脑疼痛,那之后就会出现全身的乏力。 我问她乏力是指肌肉没有力量不能负重,还是不愿动,她说是后者。 我再问,是一开始就出现这几种症状还是后来才出现的? 她说一开始就只有怕冷和潮热,但有一次,她突然出现心慌、胸闷,那之后她对大夫更年期的诊断产生了怀疑,于是就多方就诊,在各大医院做遍了检查,什么毛病也没查到,但胸闷、心慌的症状却越来越多地出现在潮热之后,在百思不得其解之后又是一番检查,之后的头颈痛和全身乏力,依次出现,而且重复了类似的过程。 因此,病人自称“已经是半个医生”,她来就诊的目的并不是要做什么检查,甚至是对治疗也失去了信心,而只是要一个合理的解释。 如果她得的是更年期综合征,为什么她的更年期持续这么长时间,并且合并有这么多不适? 还会有什么灵丹妙法吗? 我稍微沉思了一下,给她一个自我思考的空间,让她的思维放松下来。 “那你知道更年期综合征的症状主要是哪个系统功能紊乱造成的?” “是自主神经功能紊乱造成的。” 这个问题她答得很快,确实体现出她“半个医生”的自信。 那么自主神经系统的功能是什么? 这一次,显然问到了她的“另一半”。 我告诉她,自主神经主要由交感和迷走神经组成,是用来调节体内脏器的活动,以适应机体不同状态下的需求。 一般可以理解为交感神经主要管机体“动“的状态下的活动,如奔跑时,大脑兴奋性增加,心跳加快,出汗等,而迷走神经主要管机体“静”的状态下的活动,如睡眠时心率减慢,胃肠蠕动减慢,大脑兴奋性减弱等,而潮热可以理解为交感神经在不适当的时候、不需要它兴奋的时候兴奋起来,比如在安静状态下,甚至在熟睡状态下突然兴奋,造成大量出汗和主观烦热感,就像剧烈运动后。 之后我让她仔细回忆一下,在最近三十年来有没有通过主动运动造成大量出汗的时候? “啊,是这样? 我……没有。”她若有所思。 这是我当天问诊的最后一个问题,之后她匆匆离开。
▲记忆中的梦境(插图 张评飞)
三个月后,病人以一身运动装出现,精神焕发。 “这次没有挂号,是专程来道谢的。”她说,“我改变了生活的方式,让运动成为生活的重要内容,现在我的病好多了,乏力没有了,头痛很少发生了,心慌不是每次潮热后都会发生,重要的是潮热的发生频率少多了——是你点醒了我。”
这是一个典型的病例,告诉我们思维是怎样在漫长的时间过程中慢慢渗入并参与主观不适的产生和演变。 对于思维来讲,客观世界最终只是在它自身的一个反应,身体也是如此,不同的是这具躯体是它依存的,与它有着深刻的联系,因而也容易受到它的影响。 病人在反复潮热不缓解的情况下,因为对病因的恐惧和焦虑,特别希望找到明确的诊断和治疗线索,因此也会特别注意身体的变化和主观不适,并且可能不适当地放大这些不适,当心慌的症状发生时(心血管系统自主神经功能紊乱的症状)病人自然把它与严重的心血管疾病联系起来,这带来更大的恐慌,而反复漫长的病程中思维将心慌胸闷与潮热更紧密地联系起来,就是说,在思维的主动控制下,边缘系统的结构发生易化性改变,让出汗与心慌两种调节和主观感受更紧密地联系在一起……相同的情况又会发生在其后的颈头痛和全身乏力过程中。
在这个病例中我们绝不能否认病人主观感受的真实性和客观性,因为它有着明确的神经结构基础。 同时这个病例病情的好转也提示我们可以通过躯体活动来反向调节大脑的活动、功能甚至结构——当我们按照大自然所设计的,我们由远古继承来的生存规律来生活时,我们是可以找到一些对抗现代疾病的有效方法的。
这里有另一个感觉与躯体症状互动与加重的典型病例。 这是一个四十多岁的农村妇女,家境一般,有着较重的对生活琐事的顾虑和心机,她的主诉是强烈的口渴,甚至在晚上睡觉时也会“渴醒”,每隔一个小时就要起来喝水上厕所。 门诊医生昨天收入病房要给她做禁水加压试验,以明确病人是不是患有“尿崩症”(尿崩症是较常见的一种内分泌疾病,它是由于下丘脑不能正常分泌一种叫“抗利尿激素”的神经激素造成的,另外垂体是这种激素的储存地,垂体或垂体柄的损伤也会引起烦渴和多尿的典型临床表现)。
▲ 冥想:我哪里不舒服?(插图 张评飞)
这是一个奇怪的病例,病人从十几岁就出现口渴症状,期间经历了怀孕、生育、哺乳等女性最重大的人生事件,期间从未就医。 第二天正好赶上我查房,它给我的第一感觉是病人器质损伤性病变的可能性不大,在排除病人脑外伤和感染的病史后,我问了病人一个问题:在这二十几年的病程中,特别是在早期,病人有没有哪一天,因为其他更重要的事情,或者非常疲劳的情况下超过三四个小时“忘记了”喝水? 因为如果是器质损伤性病变的话,病人不喝水不可能维持正常的血容量,因此如果出现“遗忘”的情况,就可以马上排除,而不必去做更复杂的检查。
病人起先犹豫地否认“遗忘”的情况。 但当我三天后再去查房时,病人已经“自动出院了”。 跟我查房的进修医生和研究生说,他们在跟病人交谈的过程中说到我的怀疑,同时病人也回忆起她确有较长时间“忘记”喝水的情况,而且入院后两天的限水后她的尿比重迅速上升。 病人自己讲“我应该没有大的毛病”,拒绝进一步诊疗,自动出院了。 这是一个较为典型的“精神性烦渴” 的病例,病人多源于精神因素,出现烦渴多饮,久而久之,长期大量饮水,使得肾渗透压梯度减小,不能更好地浓缩尿液,因而又引起多尿,这又反过来加重体液的丢失使烦渴加重。
记得那句谚语吗:当你手里只有一把锤子的时候,你就只能看见钉子。 你是否也曾经想象自己的不适呢? 思维在这两个病例中再次显示出强大的力量。
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▌ 10.1 寻找健康 | 迷失的边缘
▌ 10.2 寻找健康 | 改变你的思维模式
▌ 10.3 寻找健康 | 生命是否在于运动
▌ 10.4 寻找健康 | 饮食的反思
▌ 10.5 寻找健康 | 由“思考”得来的疾病
▌ 10.6 寻找健康 | 西医也讲整体观
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本文由刘四旦摘编自李秋编著《人类的边缘系统:情绪内分泌和慢性病指挥部》(北京:科学出版社,2016.06)一书。
ISBN978-7-03-048920-3
《人类的边缘系统:情绪内分泌和慢性病指挥部》是山东省立医院内分泌科李秋教授编著的一本阐释现代慢性病和心理疾病根源的图书,分上、中、下三篇。上篇——如果由你来“设计”生命、中篇——危机来临、下篇——寻找健康,包括人体边缘系统与生理、病理、情绪、情感、平衡、健康、快乐的关系;应激与激素的来龙去脉,进化、遗传、时代变革等与慢性病及心理疾病发病率急升的关系,最后对读者关心的运动和饮食等提出很多忠告。
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