李宇：中高危NSTE-ACS患者治疗策略的优化

李宇医师

我院心内科对入院NSTE-ACS患者均通过量表评分系统个体化评估患者风险，以前多采用TIMI危险评分，现在主要采用Grace（表1,2）和CRUSADE评分系统（表3,4）。Grace评分结果为中高危患者，建议及早进行血管造影，根据血管情况选择PCI或CABG。SYNTAX评分系统为选择PCI或CABG提供了依据，中危或低危患者推荐选择PCI，高危推荐选择CABG。SYNTAX评分系统存在一定局限性，各中心对患者制定血运重建策略时还需综合考虑患者的情况，包括出血风险、重要器官（脑、肺和肾）功能以及术者水平等因素。

▼ 表1. GRACE危险评分系统

*具体评分办法：根据患者的危险因素进行评分，将各积分相加，99分以下为低危，100-200分为高危，201分以上为极高危。

▼ 表2. GRACE评分临床价值

▼ 表3. CRUSADE出血评分系统

* 具体评分办法：根据各项进行评分，将各积分相加，极低危（≤20分）、低危（21-30分）、中危（31-40分）、高危（41-50分）和极高危（＞50分）

* 根据CG公式计算：eGFR=（140-年龄）×体重（kg）×(0.85女性) [×(1男性)]／[0.814×血清肌酐（μmol／L）.

▼ 表4. CRUSADE评分临床价值

术中边支血管丢失、血栓和无复流等现象是引起患者围手术期心梗的重要因素。围手术心梗增加患者远期心血管事件，包括心功能不全、再次血运重建、心原性猝死等。NSTE-ACS患者属于极高危患者应进行充分的抗血小板治疗，目前国内外指南推荐使用阿司匹林+ADP受体抑制剂，我中心根据指南对于这类极高危患者优先使用新型ADP受体抑制剂替格瑞洛。此药起效迅速，抑制血小板聚集效果确切，可以满足极高危患者急诊手术的需要。目前我中心积累了较丰富的临床经验，除出血评分高危患者外，均推荐NSTE-ACS血运重建的患者使用替格瑞洛（180 mg）+阿司匹林100 mg双联抗血小板治疗一年。对于冠脉内有血栓形成或血栓负荷比较大的患者，术中联合使用Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂。出院前复查患者心脏超声、个体化运用药物控制患者危险因素，并个体化的予以运动、生活处方有利于改善患者的预后、提高患者的生活质量。

目前，国内大部分地区医保不涵盖替格瑞洛，仅河北新农合将该药纳入医保。临床调研发现，多数患者倾向于参与到“心里程-急性冠状动脉综合征患者援助项目”中，以减轻经济负担。该项目的开展对患者非常有益，符合审批条件的患者可获得12周的援助用药，帮助经济困难的患者度过术后血栓事件高发时期，降低血栓事件发生率。

我中心随访结果显示，患者对替格瑞洛认可度非常高，多数患者能够坚持服用替格瑞洛至12个月，术后坚持服用替格瑞洛可显著降低心功能不全、再次血运重建、心原性猝死等发生率。“心里程-急性冠状动脉综合征患者援助项目”开展以来，使越来越多经济困难的ACS患者得到了及时有效的帮助，该项目对于ACS患者的救治非常有意义，减轻了患者经济压力，且改善了药物依从性。