一切有为法，如梦幻泡影

本期病例略烧脑，请自带小板凳就坐。

患者青年女性，病程1年半，以腹部症状起病，后出现胸部症状，检查发现多浆膜腔积液，多次胃镜未见明显异常。

PET/CT图像特点

腹部病变

比较明显的异常是腹盆腔大量积液，未见明显放射性分布，积液中有无放射性分布一定程度上能够提示为渗出或漏出液，但不完全一致。另外比较明显的异常是左附件区代谢轻度增高的软组织影，定位于左侧卵巢，右侧卵巢也有轻度摄取。

首先，我们需要确定，卵巢的摄取是生理性还是病理性？

我们知道，卵巢的生理性摄取差异非常大，主要与排卵期的卵巢组织修复有关。判断卵巢摄取是否为生理性首先可以结合月经史，另外，影像表现本身也很重要。首先，从卵巢大小上，青年女性正常卵巢大小直径一般为3cm左右，本例左侧卵巢体积有增大。其次，从卵巢密度上，排卵期的卵巢由于卵泡形成，密度会偏低，并且密度可能不均匀，本例左侧卵巢密度与肌肉相当，相对正常卵巢密度偏高，但需要注意的是由于PET/CT一般使用低剂量CT用于定位及衰减校正（本例CT采集是120kv，30mAs），密度分辨率不如标准剂量的诊断CT，对密度的判断应慎重。另外从代谢活性上，卵巢的生理性摄取的原因主要是排卵后的修复，一般是局灶性的代谢增高，很多时候代谢增高区是卵巢的一部分而并非整个卵巢代谢高，代谢程度可高可低，取决于修复期的活跃程度，但本例表现为卵巢弥漫性代谢增高，因此可以考虑左侧卵巢摄取为病理性。此外，右侧卵巢也可见轻度摄取。

明确了左侧卵巢异常，接下来要考虑，卵巢病变是良性还是恶性？

良性病变主要考虑结核性腹膜炎累及卵巢以及卵巢良性肿瘤。第10期病例我们讨论过结核性腹膜炎＋卵巢结核（回复“C10”可查看），本例不考虑其它表现，单从病变代谢活性来看，可除外结核。虽然结核等炎症的病灶代谢活性取决于炎症活跃程度，处于愈合期以及陈旧性的结核灶代谢可不高。但本例中，病变范围广，累及胸腹盆腔多系统，临床上症状也逐渐加重，因此判断如果是结核，必然处于炎症活动期，代谢应明显增高，与本例的代谢不符。另外，外院抗痨治疗无效也是佐证。

卵巢良性肿瘤也分为上皮、性索间质和生殖细胞来源，本例中卵巢的代谢活性可为良性或者交界性病变。结合卵巢占位＋多浆膜腔积液，需考虑卵巢纤维瘤＋Meigs综合征的可能[1]，除纤维瘤外，其它一些性索间质肿瘤也可伴Meigs综合征。但Meigs综合征的胸腹水是良性，肿瘤切除后胸腹水自行消失，本例肺内的广泛病变无从解释。除外。

此外，本例还有肠系膜和大网膜的增厚及小结节，代谢不高，比较隐匿，需仔细结合定位CT寻找病灶。

恶性病变主要考虑卵巢原发恶性肿瘤伴广泛转移以及卵巢转移瘤。卵巢最常见的原发恶性肿瘤为上皮癌，可单侧或双侧，转移方式通常为种植，可伴淋巴结转移，与本例有相似之处。但卵巢癌为浆液性或黏液性囊腺癌，病变通常为囊实性，而本例左侧卵巢是均质的实性病变，不太符合。另外，卵巢癌的代谢活性绝大多数情况下比较高，交界性囊腺瘤代谢可不太高但无法解释广泛转移。综合来看，不是卵巢癌典型的表现。

至于性索间质和生殖细胞来源的恶性肿瘤，转移方式通常为淋巴结及血行转移，此外可伴有特征性的内分泌症状和肿瘤标记物，与本例也不符。

若不是卵巢原发恶性肿瘤，那就需要考虑卵巢转移瘤了。上面提到，右侧卵巢也有轻度摄取，可能是双侧卵巢转移，同时还伴有大网膜和肠系膜上的种植。另外，虽然腹盆腔积液都是代谢减低区，但在腹盆腔广泛种植转移的情况下，积液应考虑为癌性，没有代谢活性的原因与肿瘤细胞本身代谢较低，以及积液中肿瘤细胞数量不很密集有关。

卵巢转移瘤最多来源于胃癌，为种植转移，其它可能引起腹盆腔种植转移的肿瘤还有小肠、结直肠癌、胰体尾癌，所以我们需要特别留心观察这些部位隐匿的肿瘤，尤其在转移灶代谢都不太高的情况下。我们仔细观察了肠道及胰腺，并未发现形态、密度及代谢的异常。胃充盈差，不易判断，这种情况下我们要特别关注胃未充盈的原因，到底是患者检查前没有按照要求喝足够的水充盈胃，还是胃本身有病变（比如胃壁僵硬）导致的充盈不佳，这对鉴别诊断有一定意义。如果是后者，那么弥漫浸润型（Borrmann IV型）胃癌可以解释胃壁较广泛的累及导致胃壁僵硬无法充盈。另外，若胃确实存在病变，而代谢没有明显异常，那么胃印戒细胞癌是最合理的解释。

这位患者在病程中至少做了两次胃镜，都只提示未慢性炎伴糜烂，貌似与胃癌的推断不符。但是，这种弥漫浸润型的胃癌在胃镜下有可能也会漏诊，尤其是经验不够丰富的内镜医师。

胸部病变

胸部病变中，有双侧胸水，这可以用腹水通过膈肌的3个裂孔形成胸水解释。肺内部分肺野的不长与胸水相关。

肺内病变比较广泛，以右肺更明显，最主要的异常是小叶间隔以及支气管血管束的增粗，同时伴有大量粟粒样结节，这是淋巴道分布病变的典型表现。另外，肺内病变代谢不太高。下图指示了小叶间隔和支气管血管束的病灶。

与卵巢病变的分析同理，根据肺内病变代谢活性可以先除外结核。肺内沿淋巴道分布的疾病主要包括结节病、肺内淋巴道转移瘤，血液系统肿瘤等。结节病虽然是以淋巴道分布为主，但由于也是炎性肉芽肿性病变，代谢很高，另外，绝大多数情况下有纵隔及双肺门淋巴结肿大、代谢异常增高，这些都与本例的表现不符。除外。淋巴瘤虽然在肺内表现具有多形性，根据病理类型代谢也可高可低，但肺外病变并不是淋巴瘤典型的累及部位，暂不考虑。

肺内病变的影像特点是比较典型的癌性淋巴管炎，主要表现为肺内淋巴道周围分布的病变（支气管血管束、小叶间隔和胸膜下微结节，支气管血管束增粗，小叶间隔增厚），根据原发灶的病理类型，癌性淋巴管炎的代谢活性也可高可低。癌性淋巴管炎常见的肿瘤主要有肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、甲状腺癌等[2]，若像前面所分析的，胃癌伴腹盆腔种植转移＋肺癌性淋巴管炎，完全有可能。

最后，我们再看看代谢相对较高的部分。代谢增高区定位于双侧颈外斜肌、肋间肌，结合患者胸腹水，并且有气短症状，考虑颈部肌肉及肋间肌代谢增高与呼吸运动幅度增加有关。肋间肌的代谢增高要注意与胸膜病变进行区分。另外，肝周和膈肌脚有代谢增高，代谢比卵巢、腹盆腔种植灶更高。虽然腹膜和膈肌贴在一起，在腹盆腔种植转移的情况下膈顶的腹膜也可能有病灶，但结合患者症状和颈部肌肉、肋间肌的摄取，这很可能也是由于呼吸运动幅度增加引起的膈肌摄取增高。

之后这位患者在我院再次做胃镜，提示胃壁僵硬，胃体中部前壁可见一粘膜隆起，，有自发出血，皱襞肿胀、僵硬，易出血，活检病理胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。腹腔穿刺腹水中也找到腺癌细胞。

本期病例是不是有点跌宕起伏？这位患者仅33岁，并不是肿瘤的好发人群，但也许这都是基因决定的，注定难以逃脱。就像乔帮主，难以逃脱自己的命运。一切有为法，如梦幻泡影，如露亦如电，当作如是观。出自《》，在《天龙八部》中少林寺内铜镜上挂的也正是这句话。一梦如是，是少林寺中藏易筋经的暗号。本期病例结束，小编重刷天龙八部去也～

病例提供：北京协和医院核医学科    胡桂兰

作        者：北京协和医院核医学科    胡桂兰

作        者：北京协和医院核医学科    罗亚平

参考文献：

1. MeigsJV,Mass B.Fibroma of the ovary with Ascites and Hydrothorax.Anals ofSurgery.1939;110:731-754.

2. Johkob T,Ikezoe J. Tomiyama N, et al. CI' findings in lymphangitic carci- nomatosis ofthe lung: correlation with histologic findings and pulmo- nary functiontests.AJRAm J Roentgenol1992; 158:1217-1222.