儿童肺炎

1. 诊断依据：

发热,咳嗽,气促,肺部固定中小水泡音，X线－双肺下野中内带斑片状阴影

2.病原学诊断：

不能明确病原统称肺炎，明确病因，冠以病原

3.病情诊断（合并症）

4. 并存症如贫血、佝偻病等

1、发热：发热是肺炎的重要症状:腋温>38.5 ℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重

2、喘鸣：病毒性肺炎和支原体肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助

3、呼吸困难：呼吸增快；低氧（血氧饱和度<90%)；鼻扇，三凹，呻吟；呼吸暂停；意识改变

4、呼吸频率：呼吸过速的标准如下，①＜2月，＞60次/min；②2-12月，＞50次/min；③12月-5岁，＞40次/min；④＞5岁，＞30次/min

5、湿性啰音：湿性啰音等体征见于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)

6、胸壁吸气性凹陷：胸部下半部分凹陷而上半部分凸出是胸部内陷的体征；胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重

1、对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查

2、对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查

3、胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规

4、在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎

5、胸片征象对肺炎的病原学的提示性差

6、对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查

1、一般检查：红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性肺炎

2、血氧饱和度：肺炎死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度

3、血培养：拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查

4、病毒检测：拟诊病毒性肺炎应常规检测流感病毒及其他常见呼吸道病毒

5、肺炎支原体（MP）检测：临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据

6、细菌培养与胸腔积液涂片：痰培养或有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养

注意：轻症无合并症的门诊肺炎病人，不需常规实验室检查

1、轻度社区获得性肺炎（CAP）：轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗

2、重度CAP：重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院

轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗

或具备下列1项的患儿可收入院治疗：

•紫绀：SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)

•呼吸急促：RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)

•呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇

•间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟

•持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者

•胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者

•拒食或有脱水征

•家庭不能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿

1、抗病原微生物治疗

2、糖皮质激素治疗，应用于喘憋明显，感染中毒症状明显，短期大量胸腔积液，炎症反应过强的患儿

3、对症支持治疗，包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗

1, 3R（right time, right antibiotic, right patients）,准确的时间、准确的抗菌药物，准确的患者；

2,  2D(dose, duration)，剂量和使用时间；

3, 2M( maximal clinical outcome, minimal collateral damage)，最大的临床获益，最小的副反应；

注意：①单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性；②轻度CAP可以口服抗菌药物治疗；③不强调抗菌药物联合使用；④CAP初始治疗均是经验性的

1.＞28天~3月龄，肺炎链球菌、沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒等；

2.＞3月龄~5岁，肺炎链球菌，肺炎支原体，呼吸道合胞病毒等；

3. 5岁~15岁，肺炎链球菌，肺炎支原体，流感病毒等。

1、3个月以下，警惕沙眼衣原体，首选大环内酯类；

2、 4个月-5岁，除了呼吸道合胞病毒外，主要是肺炎链球菌，首选阿莫西林（剂量加大至80-90mg/kg·d）或阿莫西林/克拉维酸，头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等；

3、5岁-18岁，主要病原除了肺炎链球菌以外，非典型病原体占重要地位，首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服多西环素或米诺环素

1、初始治疗48h后应做病情和疗效评估：体温下降，全身症状改善，继续原治疗

2、初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化：重新评价肺炎诊断、抗生素覆盖、特殊病原体感染、医源性感染灶。应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查

•肺炎链球菌：7-10天

•流感嗜血杆菌、MSSA：14天左右

•MRSA：21-28天

•革兰阴性肠杆菌：14-21天

•肺炎支原体、衣原体：14-21天，个别须更长

•嗜肺军团菌：21-28天

•应根据个体差异定疗程

•目前β内酰胺类和大环内酯类是儿童CAP最常用的两大类，首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原；

•氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用；

•喹诺酮类抗菌素对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人；

•四环素类抗生素可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿；

：<6m CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎重。

1.  阿莫西林，20-40mg/(kg.d)，分 3 次口服

2.  头孢克洛，20-40mg/(kg.d) ，分 3 次口服

3.  阿奇霉素，10mg/kg Qd* 3天；或首日10mg/kg，第2-5天每天5mg/kg，进餐时或餐后服用（可与食物同时服用）