狂飙的救护车上，你压断过几根肋骨？

作者：Tony Ge

来源：医学界急诊与重症频道

2016 年 9 月 24 日上午 9 点，北京大学第三医院一年一度的运动会入场式上，等待入场的队伍中一名青年男性职工突然意识丧失倒地……经过在场医生的 CPR，患者的心跳一度恢复，但随即又再次停止。

三院急救车迅速到达现场。急诊科多名医生一边继续心肺复苏一边将患者紧急转运至急诊科抢救室。经过临时心脏起搏器植入和药物治疗，患者被送进 ICU 体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。

来自北大三医院的一次成功的急救，展示给我们一个漂亮的急救流程。第一时间给予 BLS 并启动急救程序，多学科参与前提下，病人没有因为北京的交通拥堵而丧失生存的机会，从发病的运动会现场到本院急诊科的“长途奔袭转运”中病人的急救没有中断。

心源性猝死以凶险著称，院内救治成功率为 10% ~ 30%，院外救治成功率仅为1%。为何心肺复苏（CPR）的成功率如此之低？救治延迟是毋庸置疑的制约因素，但 CPR 质量不佳也不可回避。作为接受过美国 AHA 心肺复苏培训的专业急救医生，我们深知急救成功的前提就是一个字：

早

但是2015 版心肺复苏指南中，提供高质量 CPR 一直被反复强调。如果严格按照指南的要求，我们不得不面临一个尴尬的问题，那就是按压过程中的肋骨骨折。

2015 版心肺复苏指南对于高质量 CPR 要求中， 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。在胸外按压时，按压深度至少 5 cm，但应避免超过 6 cm。

现实中的大多数胸外按压操作不是过深，而是过浅。而且按压频率规定为 100～120 次/分。为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。

交通工具中急救时，你如何避免按压中断？

指南对减少按压中断提出了明确要求，但是落实到临床实践中却不那么容易。因为在高速奔跑的救护车中，医护人员完成符合要求的按压动作并非易事，无论是颠簸的汽车或是航空中的飞机转运，可能都无法避免两次按压中间的时间延搁。

笔者曾经在拥挤的沪杭高速公路上狂奔的救护车中给病人做心肺复苏，也在颠簸的客轮上给患者做过心脏按压，相比其火车等交通工具，船上施救在按压深度和质量上更难以保证。

为了完成标准的 CPR 按压深度，你按断了多少根肋骨？

每一次的 5 ~ 6 cm 按压深度，在平地上经过严格训练，绝大多数人员都可以在训练模型上轻松完成，但这并不能表明肋骨骨折发生率就低很多。

笔者实习的第一次按压，清楚地感到被救的这个老年病人肋骨瞬间骨折了。此刻还按不按？该怎么按？

为了救命，也许就管不了许多了。但是确实有很多医患纠纷家属把尸检后的肋骨骨折也列为医院的过失。

有数据统计 1960 - 1999 年之间，Hoke 和 Chamberlain 的研究数据发现肋骨骨折发生率为13% - 97%，胸骨骨折为 1% - 43%。Miller 等对 CPR 相关损伤做的联合分析结果显示，总的肋骨骨折占 31.2%（987/3162），胸骨骨折的发生占 15.1%（501/3311）。

斯洛文尼亚 2004 - 2013 年间 2148 例心脏骤停死亡患者进行了分析，得出如下数据：男性中，86% 的患者有一处或以上CPR相关的骨骼损伤，而女性则为91% 。男性肋骨平均比女性断的更多，左右肋胸肋关节分离男性也比女性多。

如何避免标准按压深度与肋骨骨折之间的矛盾？

这个问题答案应该是仁者见仁智者见智的事情，毕竟严格按照 AHA 指南的要求可以为病人带来最大的益处，那就是获得生存的机会。与肋骨骨折并发症相比较而言，基于伦理学的生命的价值更应该被尊重和保护。

我们需要知道的是大多数肋骨骨折位于腋前线和胸骨旁线之间，大量的肋骨和胸骨骨折可产生疼痛、抑制呼吸，造成支气管肺炎、而戳破血管及器官则引起出血（这个概率相对少得多），应该引起重视，尤其是疼痛管理和感染预防。

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