论坛分类

死神的诅咒?空难中的小概率事件如何成为必然?

只看楼主收藏回复

楼主

最近小善在研究航空业，但逐渐跑偏，被飞行安全这个领域中的分析逻辑深深吸引。当然，小善不是第一个跑偏的人，同道中人还有查理·芒格。众所周知，查理芒格并不看好航空业，然而他却对飞行员的培训系统中的跨学科框架和检查清单体系赞不绝口，甚至建议诸如哈佛大学这样的综合性大学多多思考飞行员培训的这一问题。为什么芒格会对飞行员培训如此认可呢？细细想来，颇令人寻味。

飞行是一项很精密的系统工程，涉及人为与非人为等多方面因素，而且这一活动处于一个开放、无法即时终止，且不可准确预测的环境中。每一趟飞行可能受到的影响因素多到无法计算，却必须要求保障整体安全，这就使得航空业不得不进行严格的管理。

但是，即便是如此严格的管理，历史上依然出现了不少骇人听闻的空难事件。小善仔细研究了众多飞行事故，看看这样严格、精密的管理体系，是如何被一连串的小概率事件攻破的，在空难-启示-改进的过程中，我们如何完善认知和思维方式？

小善将分步带大家来认识这个过程。我们将空难分为4类，带大家回顾小概率事件如何酿造悲剧。然后，再来讲飞行安全的思维系统，这对认知投资也非常重要。

准备好了吗？请系好心理安全带

温馨提示：多图，请在Wifi下观看

Type 1

飞机固有缺陷在小概率事件中暴露，引发灾难

Case 1 史上最悬疑：飞机空中翻转？

天气晴朗无风，9:40AM起飞，丹佛—科罗拉多斯普林斯；机师20年经验

航程仅17分钟，航行中常遇乱流

下降时，乱流更加频繁，颠簸加剧

飞机忽然失控，空中向右翻转，最终坠毁

各方排查找不出事故原因，成为疑案

晴朗无风，19:00PM起飞，芝加哥—匹兹堡

平稳飞行至落地前10分钟一切正常

前方10公里发现另一航班飞机，转向时通过其带来的乱流

飞机突然向左翻转，而后失控坠毁

调查人员排除了鸟击、电子干扰、操作失误等诸多原因，找不到事故原因

由于波音737飞机是常用客机，接连两起重大事故查不出原因让整个航空行业备受质疑。调查人员在两起事故中发现诸多共同点，但依旧没法通过确凿的证据了解到发生了什么。

1996年6月9日，相似的情景再次来到东风航空517航班：波音737飞机在毫无征兆的情况下忽然右倾，机长试图操控飞机但发现不起作用，这种情况持续了30秒后突然恢复正常，而后立刻又重复出现右倾-复正的情况。

连续两次飞机失控，机长心理阴影面积已全覆盖

机长意识到情况严重异常，紧急快速降落，机上人员平安，飞机完好。

又是一架波音737。而这回，调查人员终于可以在飞机完整的情况下寻找问题的原因了。

访谈飞行员的过程中，调查员得知飞行员试图掌控飞机时方向舵被卡死，造成无法控制，于是他们把目标锁定在方向舵控制系统上。但是经过检测，调查人员发现方向舵控制系统通过了所有测试，证明它是好的。

那是什么导致了故障呢？调查员认为应该对嫌疑最大的方向舵控制系统施加更大的压力，进入“折磨实验”。

他们让制动器在处在液氮的极低温环境中（模拟高空-40℃的环境），再加入很烫的液压油。

结果发现，本该左右移动的液压阀（用于控制方向舵）在这极端情况下卡！住！了！

这个小阀一卡，要了命了

而这一过程，不会留下任何划痕，在适当条件下还会自动解除，这也解释了之前的事故为什么没找出原因，以及本次故障中途飞机会自动复正。

在部分极端情况下，液压阀还会出现反转的情况。这样一来，飞行员不仅无法控制方向，原有的用于纠正方向的操作反而会加剧倾斜，最终导致飞机翻转失控。这好比，你正在开车，发现左侧有危险，你下意识向右转方向盘，结果车却更往左偏。想想都吓尿！

从1991到1996，一个设计缺陷用了5年多的时间才被发现，是史上最久的空难调查。此事之后，波音公司改进了液压阀的设计，各航空公司也增加了培训，训练机师在满舵、反转等极端情况下对飞机的操控。类似事件再未发生。

Case 2 会逃逸的元凶

北京—伦敦，白天起飞，晴朗，波音777自动驾驶系统先进，劳斯莱斯引擎

全程平稳，直到快落地时有一阵强风，降落时由自动驾驶切换为手动

接到降落指令时，副驾驶发现两具引擎都没有动力

飞机完全失去动力，被迫降落。机长选择抬高飞机避开周围建筑，但这个选择会让飞机更快速地掉落地面

飞机撞击地面后断成两节，机内乘客快速下机，全部幸免于难

飞机控制系统失灵，靠撞击和摩擦停止

调查人员先后排除了燃料用尽、电脑故障、燃料污染、燃料温度、油箱堵塞、油瓣故障等可能性，一时找不到引擎失灵的原因

为什么号称“史上最先进、最安全”的波音777飞机会出现如此重大的故障？而且事故原因竟然查不到？

调查人员开始怀疑“过程变量”。是不是有什么因素在过程中起到了作用，但在结果中又体现不出？

他们把嫌疑聚焦在会消失的因素——冰。飞机在高空飞行时，油箱中部分的水会结冰，附着在管道上。但燃油热交换机的设计已经考虑到了这个问题：冷的燃料在通过时会被加热，冰会融化，从而不会影响到系统。那为什么冰会堵塞输油管呢？

事故发生10个月后，相似的情况又双叒出现在另一架波音777飞机上：美航飞机在高空发生引擎停止运转的情况，但幸运地恢复了，没有造成事故。一系列相似的情况让调查员更加确信凶手是冰。

经过大量的模拟实验，人们终于还原了出现故障的过程：

冬季飞行，高空中油箱内部分水分结冰

飞行过程中，冰晶在输油管壁上逐渐聚集

飞机降落时，引擎需要的燃油量加大，输油管内大量燃油涌入，将侧壁上的冰晶冲向输油管截面

输油管截面与燃油加热设备的连接处有一小截凸起，使得冰在这里无法融化，阻塞燃油给引擎供能，引擎失灵

就是这小小一截凸起的设计缺陷，导致价值2亿美元的波音777报废。幸好机师在危机时刻冷静且做出了正确的决策，避免了伤亡事件。

在这两个案例中，直接导致事故的都是“过程变量”，涉及液压、航油以及温度变化。这些要素在事后几乎不可能被发现。上述两起事故都是由于其后又有飞机出现类似情况但未出事故，才得以查出原因。

而飞机体现出的缺陷都在非常细小的设计上，在实验室条件下难以暴露风险，只有在很特殊的环境中才能显现。这个发现的过程需要样本量的积累。

值得庆幸的是，随着样本量的增加、经验的丰富，这一类的风险是可以逐渐减少的。我们要感谢前人的经验给我们带来了更安全的飞行。

Type 2

人为埋坑，一定条件下缺陷暴露造成事故

Case 3 亲，你坐过敞篷飞机吗？

13:00PM，夏威夷系洛-夏威夷檀香山，仅35分钟航程，晴朗无风

登机时一位女士发现飞机表面金属皮连接处有一条缝，但出于信任未报告给机务人员

起飞20分钟后，飞机升至高空，机舱顶部突然破洞，出现失压

破洞继续撕开，客舱靠前部位顶棚被吹走，成为敞篷飞机

（WTF?!敞篷车要钱，敞篷飞机可要命啊）

飞机必须紧急降落，否则乘客会因低温、缺氧而死

飞机在失压、客舱时刻可能断裂、无法判定还有哪些部位受损的情况下艰难降落。一名空姐在事故中被吸出舱外丧生，其余人安全着陆。

历史原图，看着还是很惊魂

调查人员展开详尽地调查，发现了以下风险因素：

飞机机龄较老（38年）；
经常执行短程任务，造成起降频繁。飞机在高空和低处受到的气压不同，导致膨胀-收缩次数过多，金属更易疲劳；
海风对金属造成一定腐蚀；
金属表面出现一些发丝般的裂缝，定期保养、维修通常在夜间，难以发现；
飞机金属之间的粘合剂由于操作不当、环境潮湿腐蚀会出现开裂；
维修技工培训不到位，没有严格按照操作提示进行维修工作；

其实飞机的设计中，已经考虑了金属外皮破损的情况。组成外壳的金属片之间的连接处都有止裂条，防止外壳成片撕开。

但在多种因素综合作用下，这架飞机出现了多点脆弱，使得这一防护体系失效，最终导致事故。

Case4 OMG机长成了外挂？！

白天，晴朗，英国伯明翰-西班牙马拉加，BAC1-11飞机被称为“空中吉普车”，容易维修又耐用，安全记录良好

爬升至高空后，转为自动驾驶模式，机师安全带解开

驾驶舱挡风玻璃突然松动掀开，机长瞬间被吸出窗外，仅剩脚被驾驶杆卡住，

解开了自动驾驶模式，飞机开始向下俯冲

此处应配一个暴走表情包

副机长让空服人员轮流抱住机长，在巨大心理压力下操纵飞机，降低飞行高度，并与地面联系寻找迫降机场

（保护机长并非单纯出于感情，而是任其飞出舱外后可能打坏尾翼或卷入引擎，结果更糟）

飞机在地面航管的指挥下成功迫降南安普顿机场。所有乘客安全。机长在历经长时间低温（-17℃且一直吹寒风）、骨折、缺氧、休克后得到急救奇迹生还，5个月后返回工作岗位。

（Σ( ° △ °|||)这体质，机长是真开外挂了）

这是个有惊无险的事故。为何挡风玻璃会突然掀开呢？通常挡风玻璃出问题都是受到了撞击（比如鸟类等），但此次事故中，挡风玻璃是整块脱落而非被击碎。

原来起飞的前晚，挡风玻璃换了一块新的。而在换新过程中，技工凭眼力找到与换下来的螺钉一样的新螺钉换上，他的眼力很好，找到了一样的螺钉。但事实证明，这些螺钉中的直径比应配螺钉小了两百分之一吋，而且长度也不对，只是之前一直没出过事。

小了两百分之一吋的螺钉在高空中无法承受机舱的压力，在起飞不久后就迅速脱落，导致事故发生。

而在调查过程中，维修技工一直非常自信，因为这是他们通常工作的方式，也不认为自己存在失职的地方。这是管理、培训方面的失误。

在第二类案例中，人为因素是事故的直接原因。

事实上，航空业对于任何事物都制定清晰的标准化流程来避免上述这种重大的人工疏漏或者维修中短视的行为。可惜在实际操作中，航空公司可能因为管理不善或者经营不善而无法有力执行这一套繁杂的标准化流程来最小化每一环节出事的可能性。

这类情况下，飞机本身出现故障的小概率事件被人为地放大，成为不定时炸弹，随时可能导致系统崩溃。

小善只选了两个有惊无险的案例。但其实这类事故中有很多结果非常痛心，比如：

事故原因是1978年飞机曾在降落时蹭尾，而维修时没有按规定使用双排钉，只钉了一排，维修监督也未发现问题。

事故原因与日本航空基本相同。飞机曾发生尾翼擦碰事故，而维修出现疏漏。

这类事故要靠严格执行操作流程来降低出事概率，其中涉及管理学、心理学、培训等内容。与Type 1 不同的是，Type 2类型错误的纠正是不带记忆性的，会出错的人始终在变，要有好的管理制度，更重要的是对执行的确认。

Type1我们通过改进机器降低出事概率，Type2通过加强管理降低出事概率。但是历史上还有诸多事故包含更多偶然因素，甚至看上去匪夷所思。

而我们要去学会掌控安全，通过各种方式防范风险。这个风控体系绝非易事。

Type3，Type4空难回顾中，你会看到更多莫名其妙的偶然因素、一连串的小概率事件把灾难变成了必然。

宝宝们先压压惊，剩下的小善带大家下期再看。 o(￣ε￣*)

小善的话：

今天白天大家刚经历股市大跳水，晚上小善又带大家看花式大空难，，，呃。。我，真的，不是，，故意的。。

视频截图好累啊，忙到现在求打赏嘤嘤嘤

关联阅读：

看看查理·芒格对跨学科知识体系构建的认识：小善推荐| 巴菲特的好基友怎么看投资？读读《查理·芒格的智慧》

本文由上善若水资产团队原创，转载需经授权

送TA礼物

举报 | 1楼回复

发表回复

发帖请遵守贴吧协议及“七条底线”

推荐热门榜

友情链接