无创活检，细胞成像——高大上的共聚焦显微内镜（CLE）你了解吗？

来源：医学界消化频道（尊鏡團隊出品）

作者：糖糖

我国消化内镜界目前处于早癌诊治的热潮中，广大内镜医师对消化道早癌极其重视，各种诊断技术（如NBI、BLI等）及治疗技术（如EMR、ESD等）遍地开花。在如此百花齐放、百家争鸣的繁荣时代，较高的漏诊率却如阵阵凉风，不时拂过我们沸腾的内心。为什么漏诊率一直居高不下呢？病理大师纪小龙教授指出一大重要原因是“活检取得太少！”但活检次点数多会增大患者创伤、增加病人经济负担和病理科工作负担。我们渴望一种技术，无需钳夹组织便可在体内观察细胞形态，共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicropy，CLE）便应运而生了。我国齐鲁医院李延青教授在此领域独领风骚。

CLE分类

整合式CLE（eCLE）

将共聚焦显微镜整合入内镜头端，优点：视野范围大（475×475 um），扫描深度可调节（0-250 um），分辨率较高（横向分辨率1 um、侧向分辨率0.7um）；缺点：扫描速度较慢（0.8-1.6帧/秒），镜身硬度大，屈曲性差。

探头式CLE（pCLE）

以微探头形式经内镜活检孔道插入进行诊断，优点：可与各种型号内镜配合使用，扫描速度快（12帧/秒）；缺点：视野范围较小（240×200 um），分辨率低（横向分辨率15-20 um、侧向分辨率2.5-5 um），扫描深度不可调节（可换用不同探头以扫描不同深度），探头价格昂贵。

针式CLE（nCLE）

优点：可对囊性病变、黏膜下病变及淋巴结等进行观察，缺点：局部出血易影响观察，镜下结构尚不认识。

其中，pCLE因可连续快速捕捉动态图像，且可与各种内镜结合使用实现实时在体组织学成像诊断而广泛应用于临床（包括支气管、食管、胃、胰腺、胆道、结肠、膀胱等部位的病变）。

CLE操作流程与造影剂的选择

如上图所示，我们先常规行胃镜/肠镜操作检查，然后应用CLE观察诊断。其中2%荧光素钠为CLE最常用的显影剂。临床上，荧光素钠最早用于眼底检查。

应用方式：

静脉注射：静脉注射荧光素钠，其入血后未与血清白蛋白结合的游离分子可随血液逐渐分布至胃肠道上皮细胞、微血管及间质组织，15 s内即可成像。但其注射前应先进行过敏试验（2%荧光素钠1ml静脉过敏试验、观察15 min），既往应用5ml注射后常常出现黄染并发症（下图所示）。李延青教授及其团队对此进行研究，由医生、患者及家属的主观评价及应用儿科检测生理性黄疸的仪器进行客观评价，以评估黄染是否发生。其研究发现静脉注射0.02 ml/kg的荧光素钠既可清晰显像，又不会出现黄染等并发症。临床上，他们常应用1.5 ml（对较瘦患者）—2 ml（较胖患者）。

局部喷洒：会议中，王林恒教授指出， 除了静脉注射外，还可以局部喷洒荧光素钠。将荧光素钠原液稀释倍10倍后，喷洒于要观察的病灶上，待1 min后，用水冲去表面残留的荧光素钠再进行CLE观察（如下图），也可清晰成像。其团队已对几十名志愿者进行检查，均获得了满意效果，相关文章已被《中华消化内镜杂志》录用。但胃酸会影响荧光素钠的吸收，故喷洒前要先用碳酸氢钠冲洗，温馨提示哦——

特点：

荧光素钠为小分子通透性标志物，可用于在体检测上皮细胞间的通透性，在某些炎症状态下，可观察到荧光素钠在微血管中渗出增多。

不足之处：

荧光素钠不能穿过细胞的类脂膜与细胞核中的酸性物质结合，故不能显示细胞核。而盐酸吖啶黄可与细胞核内的DNA等酸性物质结合，清晰显示细胞核的结构，但其潜在的致突变性限制了其广泛应用。

CLE在消化道疾病诊断中的主要优势

食管

由于食管上皮为鳞状上皮，无完整细胞结构，且NBI、BLI等技术在诊断食管早癌方面作用突出，故CLE在诊断食管鳞癌方面意义不大。但CLE可较为准确的实时诊断Barrett食管及其瘤变，且与病理诊断的一致性高。

胃

NBI、BLI等主要观察上皮小凹的形态学变化及浅表微血管的变化来诊断早癌，而CLE可以直接观察细胞异型性和腺体异型性。

如上图为萎缩性胃炎的CLE下表现，右上角为正常情况下可见到的腺体量，，可见腺体较正常时减少，即可诊断为萎缩性胃炎。

此图为肠化时CLE下可见图像，黑色圆点为杯状细胞，由此可诊断为肠上皮化生。

以上两图为分化型腺癌和未分化型腺癌在CLE的表现，前者可见腺体形态不规则但腺体结构尚存，后者腺体结构完全或接近完全消失。

结肠

在溃疡性结肠炎的诊断方面，普通内镜对隐藏的活动性炎症极易漏诊，对此，CLE具有极大优势。李延青教授等人简化了UC活动度的CLE分级，如上图所示，其中A为正常，B为慢性非活动性炎症，C为活动性炎症轻度，D为活动性炎症重度，使CLE下诊断溃疡性结肠炎更为容易。

对溃疡性结肠炎，我们有“黏膜愈合”概念，评价其治疗效果。但即使肠镜下发现黏膜愈合了，其组织仍可能存在炎症，此时停药，溃结很可能复发。故学者们又提出了“组织愈合”这一概念，CLE便可观察其组织愈合情况。

CLE新的应用领域及发展前景

1.新型造影剂

我们都很盼望新型、安全的可显示细胞核形态的造影剂的出现，它将使CLE的诊断功能更上一层楼。

2.针型CLE（nCLE）的应用

nCLE的出现，是我们可以观察囊性病变、黏膜下病变及淋巴结等，大大扩展了CLE的诊断领域，目前其镜下结构尚不清楚，还需研究人员探寻总结。

3.pCLE在胆道的应用

会上，王林恒教授和王拥军教授就胆道pCLE应用做了讲解，王林恒教授讲解了使用胆道共聚焦内镜操作要点，介绍了胆道恶性病变在共聚焦内镜下的基本特征：血管直径>20 um，胶原蛋白条带变粗（>40 um）；发现上皮细胞结构。

CLE可否取代活检病理？

细胞核的异型性对肿瘤诊断具有重要意义，而上面我们已经提及目前CLE下无安全的可显示细胞核形态的造影剂，这意味着其不能取代活检病理。此外，李延青教授指出：我们进行的各项工作应该是互补的而不是用一样替代其他。

会议沙龙

此次会议可谓收获良多，平时所参加的大会往往讲者急匆匆的20 min内完成讲课，再匆匆奔赴下一会场，听者往往感觉不尽兴、不解渴。此次沙龙是几位良师、几位益友之间的交流探讨，氛围极其温馨融洽。希望以后有更多的这样的交流机会。（最后爆照一张，好羡慕人家有个帅帅的主任哦（*@ο@*） ——）

参考资料：

1.本次会议各教授授课内容

2.《消化道共聚焦激光显微内镜诊断》主编 左秀丽 李长青 李延青