致产房┃辅助生殖技术中取卵的麻醉
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慨述
【1,2】
体外受精胚胎移植 (In Vitro Fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 是将精子或卵细胞取出体外，经过处理或培养成胚胎后，再植入人体内的过程，俗称“试管婴儿”。其过程是采用辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)，借助内窥镜或超声引导，从患有不孕症妇女的卵巢内取出数个成熟的卵细胞，在实验室里将精子、卵一起放入培养皿 (“试管里”)，体外培养3天-5天，使卵受精，并发育形成胚胎，然后再将其移送到准妈妈的子宫内着床(取卵-受精-移植三部曲)，其模拟了正常受孕所需要精子和卵在输卵管相遇、结合，形成受精卵，然后受精卵再回到子宫腔的过程。随后在子宫腔内的“试管婴儿”妊娠过程与普通怀孕的过程相同。而人工授精(intrauterine insemination，IUI)与上述的IVF不同，尽管两种都是人工受孕的方法，但IUI是指将用人工方法注入子宫颈管或宫腔内，以协助受孕。主要用于男性不孕症。
辅助生殖技术(ART)包含：
IVF-ET：
是目前应用最广的辅助生殖技术。而卵子胞浆内单精子注射 (Intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 是一种衍生技术，主要用于由男性原因造成的不孕，如严重的尿道下裂、逆行射精、障碍、无精症、少精症、弱精症、不液化症，即通过卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)获得自己血亲关系的后代。
配子输卵管内转移：
(Gamete Intra-fallopian Transfer, GIFT)
需要在全麻下，行腹腔镜取出卵子, 然后将精子和卵子(配子)转移到输卵管内。 受孕成功率与IVF相似。
合子输卵管内转移
(Zygote Intra-fallopain Transfer, ZIFT)
或者胚胎输卵管内转移：
(Tubal Embryo Transfer, TET)
也需要在全麻下，行腹腔镜取出卵子，然后将受精卵(合子) 或者胚胎移植到输卵管内。受孕成功率与IVF相似。
英国剑桥报道的世界首例人类试管婴儿分别诞生于1976年(13周输卵管异位妊娠)及1978年7月25日剖宫产分娩一个健康足月女婴以来【3-4】，这项技术在全世界范围内发展和更新，适应证不断增宽。欧美国家，试管婴儿占存活新生儿的1%-3%，至今全世界估计已有五百万试管婴儿诞生。自1988年3月10日首例“试管婴儿”在北京大学第三医院诞生以来，中国大陆也普遍开展了这项工作【5】。目前ART已经广泛应用于各种不孕症群体。
ART通常涉及卵巢刺激和卵母细胞获取两个过程，随后通过IVF-ET完成。卵巢刺激产生大量卵母细胞。有时可能出现卵巢过度刺激综合征，严重者可产生腹水、胸水、脱水、少尿和血栓形成，并可危及生命。
取卵的时间性很强，任其排卵将减少可截获的成熟卵母细胞数量。胚胎通常经宫颈管放入宫腔，也可以使用腹腔镜技术(ZIFT)。监护麻醉(Monitored anesthesia care，MAC)、椎管内麻醉、全身麻醉都可以用于患者的ART手术。 监护麻醉可能需要一定的深度， 甚至到意识丧失，以防止患者在操作的关键时间活动。尽管现有很多来自体外实验的研究都显示局麻药、一氧化二氮(笑气)、挥发性麻醉气体可以影响生殖生理学的某些方面，但鲜有临床数据显示在ART过程中短暂使用这些麻醉药物(氟烷除外)会对活产率产生不利影响。当然，发现能够提高ART成功率的麻醉药物和麻醉技术是麻醉同行责无旁贷的职责。
取卵术前准备【1】
1，麻醉医生釆集病史、核实禁食(8小时)禁饮情况、体格检查、气道评估等。
2，建立静脉通道(20G-18G)。
3，甲氧氯普胺(Metoclopramide) 10mg静脉推注。
4，如果病人有术后恶心、呕吐 (PONV)病史，建议术前使用东莨菪碱耳后贴(Scopolamine patch)0.5mg。
5，术前等待时不使用镇静剂，以利于患者步入手术室。
取卵麻醉【1,6-10】
麻醉监测内容：
按美国麻醉医师学会(ASA)规定的常规麻醉监测，包括生命体征，如血压、心电图、氧饱和度、呼吸频率等。
麻醉方法：
静脉全麻为主。
麻醉药物：
利多卡因、丙泊酚【10】、均为常规使用药物。
操作体位：
截石位。
术中注意：
某些病人由于促排卵药物的过度刺激导致大量卵泡形成，这些病人需要增加丙泊酚 剂量；50-100ug/次有利于防止患者取卵时活动，但需要密切观察患者气道通畅与否，气道梗阻可导致卵巢随呼吸活动范围过大，影响取卵，甚至容易造成卵子破裂；还常需要预防术后恶心、呕吐。
手术操作：
经阴道取卵
(transvaginal oocyte retrieval, TVOR)
下图为经阴道超声引导取卵示意图(探头由无菌薄膜包裹)：
参考资料
1
Anesthesia for In Vitro Fertilization (IVF). Clinical Protocol for Anesthesia Providers at Department of Anesthesiology at Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, USA. Updated in December 2016.
2
Richard Paulson, MD Robert L Barbieri, MD, Kristen Eckler, MD. In Vitro Fertilization. Official reprint from UpToDate® by Wolters Kluwer. www.uptodate.com ©2016 UpToDate (Last Updated on December 4, 2016).
3
Steptoe PC, and Edwards RG. Reimplantatoin of a human embryo with subsequent tubal pregnancy. Lancet. 1976 Apr 24;1(7965): 880-2.
4
Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978 Aug 12; 2(8085):366.
5
Lee, CC. In Memory of My Mentor: Professor Li-zhu Zhang, MD, and Mother of the First Successful IVF & Birth in China, as well as Former Chairman, Department of Ob/Gyn., the 3rd Teaching Hospital at Beijing University, Beijing, China.悼念导师张丽珠教授. 妇产科网2016-09-05. https://3g.ishuo.cn/doc/muasafqf.html.
6
Matsota P, Kaminioti E, Kostopanagiotou G. Anesthesia Related Toxic Effects on In Vitro Fertilization Outcome: Burden of Proof. Biomed Res Int. 2015;2015:475362. doi: 10.1155/2015/475362. Epub Jun 16, 2015.
7
Tewari S, Bhadoria P, Wadhawan S, Prasad S, Kohli A. Entropy vs standard clinical monitoring using total intravenous anesthesia during transvaginal oocyte retrieval in patients for in vitro fertilization J Clin Anesth. Nov. 2016;
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8
Kwan I, Bhattacharya S, et al. Conscous sedation and analgesia for oocyte retrieval during IVF procedures: A Cochrane Review. Human Reproduction Vol 21, No 7 pp 1672-1679. 2006.
9
Casati A, Valentini G, et al. Anesthesia for Ultrasound guided oocyte retrieval: Midazolam/Remifentani vs Propofol/fentanyl regimens. Europena Journal of Anesthesiology 1999; 16:773-778.
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Goutziomitrou E, Venetis CA, Kolibianakis EM, Bosdou JK, et al. Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval: a randomized controlled trial. Reprod Biomed Online. 2015 Dec;31(6):752-9. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.08.013. Epub Sep 4, 2015.
中文引用｜李成付 乔杰 刘子韬. 辅助生殖技术中取卵的麻醉. 【J】 NPLD-GHI. 2017 April 4; 4(4):3
英文引用｜Lee C, Qiao J, Liu ZT. Anesthesia management for fertilization reproductive medicine. J NPLD-GHI. 2017 April 3; 4(4):3
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作者：
李成付 - 美国圣路易斯-华盛顿大学医学院麻醉科
乔 杰 - 北京大学第三医院生殖医学中心
刘子韬 - 美国纽约新希望不孕中心
责任编辑：
蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院产科
主编：
胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
执行编辑：杨书伟
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