体位性低血压的诊断标准：真的是3min，20/10mmHg吗？
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作者：北京医院神经内科 李凯医生
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相信神经科医生，从实习开始就时不时面对上级的提问：体位性低血压的诊断标准？1996年，全球自主神经功能方面的专家凑在一起，制订了一个诊断标准沿用至今：
就是站立（或至少60°的直立倾斜试验）3分钟内，收缩压下降20mmHg，或者舒张压下降10mmHg及以上。
这似乎是一个标准答案已经通行二十年了。但事实真的这么简单吗？
我们先看一个不一样的，MSA诊断标准里面，对体位性低血压的要求是3分钟内，收缩压下降至少30 mmHg, 舒张压至少15 mmHg。要严格一些了，是不是有点让人分裂？
另外，3分钟就够了吗？2015年发表在Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry上的一个欧洲多中心研究，一共入组了349名MSA患者，54%的患者站立3分钟内满足上面的SBP/DBP 20/10 mmHg标准。如果坚持测量到站立10分钟，72%的患者满足上述的SBP/DBP 20/10 mmHg标准。那么这个时间是不是要松动呢？站立第4分钟血压掉下来和第3分钟掉下来真的有那么大区别吗？
定义更新
专家们当然也认识到要与时俱进。于是在2011年，自主神经领域的专家们又开了个会，做了一定的更新。
这一句看起来和之前一样吧。但是，现在对于自主神经功能障碍患者体位性低血压的认识较前有了更多进步。很多神经源性体位性低血压患者，其实躺下来的时候血压经常高于正常。如果一个患者卧位时收缩压170 mmHg，即使站起来掉上20 mmHg，还剩150 mmHg，保证脑灌注不成问题。这个时候叫体位性低血压，实在是低不起来呀。因此，下面这句补充很重要：
就是说如果患者存在卧位高血压，诊断体位性低血压，或许要求收缩压下降至少30 mmHg更合适。这一点尚未得到广泛的推广，但理念很实际。确实，僵化在老标准，20/10 mmHg已经不能满足需求了。
同时专家们还提出了两个新概念，我觉得也很有意思：
起始体位性低血压
（initial orthostatic hypotension）
Initial orthostatic hypotension is defined as a transient blood pressure decrease (40 mmHg systolic blood pressure and/or 20 mmHg diastolic blood pressure) within 15 s of standing.
对这一现象的认识和beat to beat实时血压监测应用越来越广有关。站起来15秒内，收缩压/舒张压分别下降大于40 mmHg或/和20 mmHg。由于beat to beat的血压监测还有很大推广空间，因此这一现象很可能仍然认识不足。有研究提示起始体位性低血压可能是一部分晕厥的原因。有条件的同道可以在研究中进一步确认。
延迟性体位性低血压
（delayed orthostatic hypotension）
该共识并未正式的给个定义，只是说3分钟之后出现体位性低血压。这也是一个很有研究空间的概念。比如前面介绍的欧洲多中心MSA研究，就在实践中证实延迟性体位性低血压的临床意义。
总结
考试时最保险的还是经典答案3min SBP下降20 mmHg，DBP下降10 mmHg的老标准。如果不放心、或者想要显得逼格高一点，可以把2011年共识的补充概念，如合并卧位高血压时、起始体位性低血压、延迟体位性低血压也加上，但要注明来源，万一与标准答案不符时有理有据，不致丢分。
参考文献
1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. Clinical autonomic research: official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 1996 Apr;6(2):125-6.
2. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical Autonomic Research. 2011 Apr 1;21(2):69-72.
3. New insights into orthostatic hypotension in multiple system atrophy: a European multicentre cohort study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2016 May 1;87(5):554-61.
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