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国家卫计委家庭司王海东司长一行调研协和老年医学科

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和年苑,北京协和医院老年医学科公众号,致力传递老年医学的价值和声音。




2017年3月23日下午,。卫计委家庭司家庭发展指导处蔡菲处长、郑春梅调研员、徐冲主任科员、指导处张鑫,以及刘娜委员、卫计委老年妇幼处郗淑艳处长、毕宪国等参加调研。


调研团队参观了老年医学科病房,观看病房入院老年患者综合评估流程、远程医疗会诊系统,并听取病房医师对肿瘤晚期老年患者评估及干预流程的汇报。



王海东司长一行听取汇报



调研团队参观协和老年科远程在线评估室




延伸阅读:

老年人是一个特殊的群体,器官功能减退,储备能力下降,往往同时患有多种常见慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松和肿瘤等,并伴有老年人独有的老年综合征,包括视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、慢性疼痛、步态异常和跌倒、营养不良、尿便失禁、便秘、衰弱症、肌少症、抑郁、痴呆以及多重用药等。

 

目前国内主要采用专科单病诊治的医疗模式,在处理老年患者上往往难以综合全面地制定个体化的治疗方案。而在北京协和医院老年医学科,不单是看病,而是要看老年患者全人,所以首先要对老年人进行综合评估,全面了解老年人躯体、认知、情绪、功能、社会支持等各方面的情况,有针对性地给予全面的干预,目标是最大程度地维持和恢复老年人的功能状态,提高其生活质量。近日,本刊编辑部走进北京协和医院老年医学科,专访了老年医学科主任刘晓红教授。

 

与成人患者因单个疾病就诊不同,老年患者情况要复杂得多,主要有以下四大特点:

年龄带来的衰老与疾病容易混淆,并有重叠,需要鉴别以决定是否需要处理。如与痴呆不同,健忘是老化的表现,多不影响日常生活,也缺乏痴呆的进行性进展的病程。

慢性病与共病的发生率很高。慢性病既包括躯体疾病,也包括痴呆、抑郁等精神心理疾病,以及物质滥用等老年综合征或老年问题。需要长期治疗,避免器官功能损害。共病是指个体同时患有种及以上慢病,即多病共存。共病使得制定医疗方案的复杂性和难度增加,单病诊疗指南往往不再适用,常会造成重复用药,治疗不衔接、不连续及过度医疗等医源性问题。共病使得患者对医疗资源的使用增加,发生不良事件的风险也显著增加,患者的失能率和死亡率增加。

老年综合征发病率很高。老年综合征是指发生在老年期,由多种因素造成的一种临床表现或一组症候群,是共病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果,即多因一果。老年综合征会造成严重不良后果,如跌倒会引起髋部骨折,严重影响患者的生活质量。

失能或部分失能,最终丧失生活自理能力。在老人中,失能约占10%。老年综合征中的步态异常与跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出。

重视老年综合评估

 

谈到老年医疗服务模式,刘晓红主任强调老年综合评估的重要性:与年轻人不同,老年人是一个多病的群体,既有生理上的衰老,又有多种疾病共存,除了器官功能的残障外,还有整个身体功能失能,再加上衰弱,身体处于很复杂的状态,很容易造成医源性问题。所以来到老年医学科的患者,最先要做的就是进行综合评估。评估要在安静的环境内进行,患者要佩戴眼镜、助听器等确保其能够理解交流的内容,并且要与家属核对其所了解的患者资料。通过对老年患者进行综合评估,仔细询问病史,做必要的检查,从而全面了解老年患者的情况,只有这样才能保证诊断的全面性和完整性,不会出现偏差和遗漏。比如对于65 75 岁的轻老年人,身体状态还是比较好的,如果只是抽血、验尿,简单地诊查某种疾病的存在是远远不够的,还应该重视老年综合征的存在,如跌倒、抑郁、记忆力下降,这些情况会严重影响患者的生活质量。

 

干预过程中更多关注影响生活质量的因素

 

在干预过程中,要考虑到老年人化验的指标和参考值与年轻人是不同的,有些情况如甲状腺结节、脂肪肝是不需要处理的。我们更需干预的是影响患者生活质量的因素如老年综合征。比如在做疾病诊断时,血管性痴呆和老年性痴呆,实际上很多情况下都是共存的,花很多钱去做两者的鉴别没有意义,最后的治疗也很困难。但视力和听力不好、独居、远离人群、长期服用抗胆碱的药物等因素,会加重老年人认知功能障碍,而这些因素都是可纠正的且进行干预后使疾病可逆,值得我们关注。

 

预防也是干预。在评估过程中,也包括评估某种疾病会带来什么危害,有哪些不良预后。比如痴呆会导致患者跌倒、走失,知晓了这些不良预后,需要提前预防,我们所需的干预就是增强医护照料,预防其产生的不良预后,而不只求得出单纯的疾病诊断。还比如一些消化不良或上腹不舒服症状,按疾病诊断就是功能性疾病,要排除器质性疾病,三个月用药无效后,才会考虑有没有抑郁、焦虑等问题。而在老年医学科,会直接综合考虑是否有抑郁、焦虑这些问题,患者体重下降,睡眠不好,生活质量就会大受影响,影响生活质量的问题一定要积极治疗,其他影响不大的问题,可以暂时不管。治疗老年患者,更重要的是关注并解决影响生活质量的症状,不仅仅针对其疾病情况,更关注营养、生活等方面的症状,从心理、躯体、社会角色、自己的愿望、家庭的支持等方面综合考虑治疗方案。

 

诊疗决策以人为本

 

同样一种疾病,针对不同的患者,诊疗决策也不一样,这和患者自己的愿望、社会角色、社会支持、预期寿命等因素都有关系,这需要在决策过程中,要做到以人为本,将病患作为一个整体来综合考虑。当高血压、糖尿病等慢病不可治愈时,或疾病晚期时,要考虑对症处理,解决患者的不舒适或疼痛,同时还要考虑患者作为社会人角色的需求。比如同是患了膝关节疾病,一位是记者,家里有痴呆病史,预防痴呆最好的办法是运动,而工作也要求他经常出外采访,我们就会鼓励患者置换膝关节;另外一位是家庭妇女,不喜欢运动和外出,同时经济条件也不允许,她可能会选择保守治疗。再如一位患者已85岁了,身体状态不好,又有痴呆,这种情况就不建议他关节置换,所以诊疗决策也和老年人的预期寿命有关。

 

注重沟通,充分考虑患者意愿

 

老年患者有不同的文化背景、价值观和世界观,这些决定了患者的意愿,影响医疗决策的制定。老年患者感官功能下降、理解力下降,这增加了沟通难度。比如在共病处理或者不同的治疗方案之间有冲突,或不同的治疗方案会导致不同的结局的情况下,首先应考虑患者的意愿,只有制订出符合患者愿望的诊疗方案,才会得到患者及其家人的认可。与患者及家属良好的沟通,可以确保治疗方案的实施。


在老年医学科,非常注重医患沟通,以患者意愿优先。医患沟通的基本问题包括治疗方案会对症状、健康和寿命造成什么影响;如果不治疗,可能会发生什么后果;治疗方案会带来哪些风险和副作用;治疗会在多大程度上影响到正常生活等。在生命终末期的时候,患者有权维护自己的尊严,有权主宰自己的生老病死。一般建议患者在身体好的时候,早早地把自己的愿望表达出来,比如要或不要哪些医疗服务、希望或不希望使用生命支持治疗、谁来做自己的医疗代理人等。

老年医学科的实践

 

刘晓红主任介绍:北京协和医院自2006年与美国约翰霍普金斯医学院老年医学系建立了老年医学合作项目,2007 年成立了老年示范病房,旨在实践和推广现代老年医学的诊疗理念。参照国外经验,老年医学科已经在医院内开展了全部老年医学工作模式,组建了包括老年科医生、药师、营养科医生、康复科医生、心理科医生、护士、社区医疗服务人员在内的跨学科团队。老年示范病房主要收治急性、亚急性病患者,共病难以做出专科决策的患者,年老体弱者,老年综合征或有如头晕、消瘦、乏力等非特异症状的老人。在综合评估之后,采用团队工作模式进行个体化的全人干预。同时还开展了老年综合门诊、院内外会诊、查体与预防及社区服务等工作。率先将现代老年医学的理念用于临床工作,重视老年综合征,特别是衰弱,重视老年人的意愿,采取多学科的、个体化的全人干预,获得较好的效果和患者满意度,有效减少了医源性问题。

 

老年患者患病的特点和复杂性,决定了在医疗决策上需要将“以疾病为中心”的专科化、片段式的诊疗模式转变为“以人为本”的个体化、连续性、集医护照料为一体的医疗模式,以维持老年患者的功能、改善其生活质量。















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