血脂异常防治的必要前提：知风险，方能有的放矢

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》明确指出，依据动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，总体心血管危险评估是血脂异常防治策略的基础。为深入理解这一问题，《中国医学论坛报》特邀指南修订工作组、主要执笔人之一首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授讲述心血管危险评估“是什么、为什么、怎么做”等问题。

论坛报：为什么要做心血管危险评估？ 

赵冬教授：心血管危险评估最重要的价值是为临床医生的治疗决策提供参考。心血管病预防和治疗的最终目标是降低心血管病临床事件发生风险，这种风险是血压、胆固醇、吸烟、运动、家族史等多重危险因素共同作用的结果。相同血脂水平的个体，其他危险因素的数目和水平不同，ASCVD总体发病危险可存在明显差异。只有全面评估和知晓患者的总体危险，临床医生才能针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低事件总体发生率。例如，低密度脂蛋白（LDL-C）水平同为130 mg/dl的两位患者，如果合并高血压、男性≥45岁或女性≥55岁、吸烟等危险因素，属于高危患者，需要早期干预治疗；如果无其他危险因素，属于低危患者，可暂时不启动治疗。

在整体层面，卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素。目前我国仍属于发展中国家，医疗资源有限，需要筛选出真正高危的患者进行有针对性的治疗。

论坛报：与欧美国家相比，中国人群的心血管危险评估与管理有哪些相同和不同之处？ 

赵冬教授：各个国家心血管危险评估模型所包含的危险因素基本相同，包括血压、年龄、吸烟、糖尿病等，不同的是这些危险因素与心血管病的关联并不完全一致。在欧美国家，动脉粥样硬化性心脑血管疾病以冠心病为主，中国则以脑卒中为主。因而，在中国人群的心血管危险评估模型中，高血压所占的权重更大。同时，我国疾病谱正在发生快速变化，在经济发达地区，冠心病发病率快速上升，卒中与冠心病的比例接近。未来，胆固醇、糖尿病、肥胖等其他危险因素的影响将日益凸显。因而，中国人群的危险评估有自己的特点与过渡期的特殊表现。

以血脂指南为例，2016版中国血脂指南与2016版欧洲血脂指南的危险评估大体相似，又各具特点。中国指南将高血压作为危险分层的重要参数，按照LDL-C或总胆固醇水平、有无高血压及其他危险因素的个数来定义低中高危；欧洲指南以SCORE评分系统为基础，综合考虑其他危险因素，其中慢性肾脏病是重要参数。此外，心血管终生风险评估日益受重视，新版欧洲指南尽管提及了终生风险评估，但未明确具体实施方案；而中国指南对10年ASCVD发病危险为中危且年龄＜55岁的人群，增加了进行ASCVD余生危险评估可操作的具体评估方案，以早期识别、积极干预高危个体。

论坛报：怎样让心血管危险评估更大程度地落实到临床医生的决策中，对此您怎么看？

赵冬教授：加强临床医生的教育很重要。经过多年来对高血压指南、血脂指南的培训，大多数医生对危险评估的概念已不再陌生，但很多人并不理解为什么要做危险分层，也无法结合个体患者的实际情况灵活、有效地应用。

危险评估不是教条，它是医生做决策的参考，在掌握危险评估主要原则的基础上，临床医生有自己决策的空间。

此外，危险分层工具要尽量简单，便于记忆。随着技术的进步，未来应该把危险分层电子化并整合到医生工作站系统，这样可以实时、便捷地提醒医生。

（孙云 整理）