CIT2017回顾 | 病例讨论——刘巍:如何避免准分子激光手术的并发症

医心 2018-06-19 15:26:48

/ 刘巍   周玉杰   首都医科大学附属北京安贞医院


随着冠状动脉介入治疗的复杂化,单纯的球囊扩张,支架置入已经不能应对如重度钙化,高血栓负荷及反复支架内再狭窄等复杂的冠状动脉病变。近些年,由于技术水平提高及设备的改善,一种古老的介入治疗辅助手段,激光斑块消蚀术在欧美等国家复苏起来,用于辅助治疗复杂的冠状动脉疾病。这种新型的激光治疗称为:准分子激光冠状动脉斑块消蚀术 (ELCA)。我国安贞医院周玉杰教授等于2013 年将其引进临床,在冠状动脉完全阻塞性病变,钙化病变及支架内再狭窄病变中的疗效得到进一步认可。相信在不久的将来,ELCA 技术后会在国内逐渐推广使用,但这种治疗的并发症有哪些,如何来预防?则是关注此项技术的介入学者所必须了解的课题之一。此文以一个并 发症病例来向大家介绍ECLA手术可能发生的并发症及其预防措施。


病例


68 岁老年男性,高血压及吸烟病史等易患因素,于6年前,行介入治疗于LAD 置入 Cypher select 2.75 mm x 18 mm支架, 于LCX 置入2.5 mm x 18 mm, 3.0 mm x 33 mm,3.0 mm x 18 mm 三枚支架。此次以阵发胸痛2月入院,诊断:冠心病及不稳定型心绞痛。


入院后行冠脉造影显示:LCX 及 LAD 支架内再狭窄。(图1)



手术过程


6 F桡动脉入路:EBU3.5指引导管,BMW导丝至回旋支,Runthrough导丝前降支。1.4 mm激光导管进行消蚀 50 mJ/mm, 40HZ,共两次。送入Quantum 1.75 mm x 20 mm 球囊扩张LAD 狭窄处,再应用Sequent 3 mm x 30 mm 药物球囊进行扩张。然后沿前降支Runthrough 导丝,应用激光导管进行消融。50 mJ/mm,40HZ,后增高至60 mJ, 60HZ。第二次激光消蚀后,LAD出现冠脉外渗。立刻应用Apex 2.5 mm x 20 mm球囊扩张,对外渗处进行阻塞血流。病人出现血压下降,即刻行心包穿刺引流,放置临时起搏器,心包穿刺200 ml 液体,患者血压回复,情况趋于稳定,球囊扩张处无渗漏。3天后拔出穿刺引流管。患者安好出院,随访无恶性心血管事件发生。



总结与思考

本文介绍了ELCA治疗发生的一例冠脉穿孔的并发症。 首先,我们熟悉一下ELCA 的工作原理。ELCA 主要通过以下三种作用发挥其治疗效果:高频紫外光脉冲的光化学作用、光热作用产热和光机械作用产生动能。其中高频的紫外光可以被血管内组织和血栓吸收,使吸收组织的分子键断裂、破坏其细胞结构。激光产生的热能可以升高细胞内的水温,进而产生水蒸气促使细胞破裂。同时激光导管头端产生的水蒸气团泡也可以分解动脉粥样硬化组织。而水蒸气团泡破裂产生的动能可以进一步的破坏动脉粥硬化组织,同时促进更多的团泡破裂产生更大的动能。 由于ELCA 斑块消蚀后的产物是气体,水及非常小的碎片颗粒,其直径都小于10μm,可以轻松地被微循环的网状内皮系统滤过,ELCA相对于普通旋磨,引起远端栓塞 或无复流的风险极低。



早期激光应用的热光源,导管较粗重,所以发生穿孔等风险性较大,逐渐被临床淘汰。不同于早期激光设备连 续光波照射的原理,ELCA中采用的准分子激光是一种脉 冲光波系统,采用的波长接近紫外线,约308 nm,光子 能量高、组织吸收强, 为一种冷激光,能够通过发出高能量脉冲,在非常高的能量密度及短暂的作用时间下引起化学键的断裂,释放的能量会进而将细胞内液态水汽化产生蒸气水泡,通过迅速膨胀和收缩导致组织的崩解,汽化阻塞性粥样斑块物质,达到改善冠脉血流的效果。 

    

在此过程中由于准分子激光束具有很小的穿透度和极短暂的反复脉冲,吸收深度仅仅为50μm,且每次脉冲中激光的实际作用时间(分子键断裂、产热及动能)极短,约占整个脉冲周期的1.3% ~4%,因此可保证每个脉冲周期都有足够的冷却时间,避免邻近组织的热损伤,从而使激光对血管内膜及外膜造成的非靶病变的伤害达到最小化,对组织所造成的热损害几乎是微不足道的。故而发生穿孔的并发症发生率很低。  

    

ELCA 的适应证包括:支架内再狭窄,急性心肌梗死,桥血管等血栓性病变,中度的钙化病变,支架膨胀不良等。 ELCA 的成功率可以达到90% 以上,ELCA 使用过程中可能出现的并发症与常规PCI 相同,包括:血管穿孔,痉挛,夹层,边支闭塞,无复流,急性血管闭塞,非ST 段抬高心梗等。文献报道:夹层的发生率未2.6%~5.8%, 穿孔的发生率为0%~2.9%。

      

如果导丝有较长的部分位于内膜下(特别是处理 CTO 时采用内膜下穿越技术时),不建议使用ELCA, 因为这种情况顺行注射生理盐水时可能会扩大夹层的范围,最终导致需要更长的支架进行补救。除此之外,激光导管在消融过程中无法判断导管位于管腔还是内膜下,因此如果激光导管沿位于内膜下的导丝进行消融时,很容易穿透中膜和外模导致冠脉穿孔,这在处理CTO病变时尤其容易出现。因而,建议在处理CTO 病变时,由 CTO 经验和ELCA 经验均丰富的术者进行操作,以更好 的判断导丝位置,避免穿孔发生。(图2)



在本病例出现的冠脉穿孔虽属个例,但从冠脉造影及 OCT 图像中我们可以看到穿孔处为支架边缘、直角处,OCT显示此处斑块为非对称性。与旋磨仅作用于斑块部位不同,准分子激光虽然穿透度低,但由于对正常组织也有消蚀作用,所以对于成角病变,非对称性病变及支 架狭窄的边缘,ELCA作用时要更为谨慎。本文也提示了 OCT等腔内影像学手段对预防并发症发生的指导意义。



刘巍

首都医科大学附属北京安贞医院;心内科副主任医师,副教授,硕士研究生导师,博士, 1996年毕业于白求恩医科大学临床专业,先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng 医院, 日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训,并拥有美国行医执照。擅长冠心病诊治,心脏介入治疗。帮扶国内十余家医院实施介入工作。并同国内著名心血管专家周玉杰教授共同开展左心室降落伞治疗心梗后室壁瘤的介入治疗,首次在国内应用新型激光导管治疗钙化及支架内再狭窄等高危病变,从事干细胞治疗终末期心力衰竭的临床研究。作为第一负责人承担国家自然基金,第一作者及责任作者发表英文SCI 文章16 篇。主编书籍二本。目前担任中国医疗及保健协会对外促进会医疗质量控制会委员兼秘书长,中国老年保健协会心血管分会委员,中国医促会胸痛分会常务委员, 北京生理科学学会理事,中国生理科学学会血管分会副主任委员,海峡心血管协会老年心血管分会常务委员,北京医学会心血管专业委员会青年委员,中国青年医师OCT俱乐部主席,世界中联心脏康复专业委员会委员。担任《中西医结合心血管病杂志》副主编,中国医药杂志社英文编辑等社会职务,Journal of Cardiovascular disease 副主编。




来源:《医心评论》2017年01期




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