【热点文章】肖卫忠：颅内动脉狭窄致初发或复发缺血性卒中比较研究

　　症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis, sICAS)指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄,并在狭窄动脉供血区域发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)。sICAS有较高的临床复发风险,1982年stroke杂志发表研究文章示颈内动脉颅内段狭窄患者,在狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约 8％,任何血管区域的年发生率为4~12％。中国颅内动脉粥样硬化性狭窄(CICAS)研究结果提示，我国46.6％的卒中/TIA患者存在ICAS(其中19.6％患者合并颈动脉颅外段狭窄),其中，sICAS患者合并的危险因素更多，以大脑中动脉狭窄/阻塞发生率更高。我国sICAS患者的1年卒中发生率5.99％，复发风险随狭窄程度和危险因素的增加而增加，以颅内主要动脉狭窄程度超过70％合并3项以上危险因素的患者卒中再发率最高。 

　　WASID研究明确了抗血小板药物（阿司匹林）治疗优于抗凝药（华法林），其亚组分析提示，控制危险因素（血压SBP<140mmHg，血脂TC<200mg/dl）能够降低卒中复发风险，但是卒中复发率很高，与未严格管理危险因素有关（SBP<140mmHg的患者比例仅50％，TC<200 mg/dl的患者比例仅63％，LDL-C<70mg/dl的患者比例仅10％，但其复发率为7％，而LDL-C>70mg/dl的患者复发率则达23％。 

　　在指南证据评级中有重要地位的SAMMPRIS研究提示积极的药物治疗优于血管成形术和支架术，且提供了包括控制血糖的管理项目，研究结果示事件发生率显著减少的关键因素归因于积极的药物治疗：阿司匹林325mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗90天，强化他汀（启始剂量：瑞舒伐他汀20mg）治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至预设目标值70mg/dl（1.8mmol/L），抗高血压药物治疗使收缩压降至<140mmHg（糖尿病患者降至<130mmHg），HbA1C<7.0％及生活方式管理（戒烟、体育运动、控制BMI）。对于现今的临床治疗依然有指导意义。 

　　来自2015年北京大学第三医院神经内科的一部分数据分析和比较了颅内动脉狭窄患者初发或复发缺血性卒中的临床指标，探讨颅内动脉狭窄程度与危险因素的关系，连续收集81例颅内动脉狭窄致缺血性卒中患者，复发缺血性卒中占41.98％，比较初发组和复发组的临床变量。结果示初发组糖化血红蛋白(5. 61±2.02)％，复发组(6．73±± 1.43) ％，P＜0．05;初发组糖尿病比例23．40％，复发组50％，P＜0．05。颅内动脉狭窄程度与危险因素总数(高血压、糖尿病、高脂血症、卒中病史、心房纤颤、家族史和吸烟史) 低度相关，r=0．245，P =0.028。Logistic回归示白细胞计数(大于7．03×10^9/L) 是中重度颅内动脉狭窄的保护因素(OR=0．123,P=0．028, 95％可信区间0.019～0.797),。 McGarry 等发现男性、高龄、高血压及糖尿病是大脑中动脉狭窄的危险因素。有研究认为代谢综合征是sICAS的危险因素，WASID研究亚组分析也发现sICAS患者中约一半 存在代谢综合征。本研究显示复发缺血性卒中组 HbA1C高于初发组，说明血糖控制不佳在颅内动脉狭窄致脑梗死复发过程中有重要作用。既往研究发现代谢综合征异常代谢因素越多，sICAS 程度越重，累及动脉数增加，本研究显示危险因素总数与血管狭窄程度低度相关，与其一致。Feldmann E 等研究发现经颅多普勒和 MRA与全脑血管造影相比检出颅内动脉狭窄的阴性预测值为 86％ ~91 ％，阳性预测值为 36％ ～ 59％， 是筛查颅内动脉狭窄的有效手段， 可采用“金 ”标准全脑血管造影明确诊断，并且估算准确的狭窄百分比 。 MRA 对检测狭窄程度为 50％ ～ 99％ 的颅内动脉阳性预测值为 66％ ， 阴性预测值为 87％ 。 MＲA 假阳性有可能过度估计颅内动脉狭窄度， 本研究中轻度和多发狭窄居多可能与采用 MRA 有关 。 

　　本研究中颅内动脉狭窄患者的治疗策略包括指南推荐的急性期治疗和二级预防， 出院NIHSS 评分较入院有下降趋势。 针对初发与复发缺血性卒中的比较显示糖尿病如能得到更好控制可能有利于减少复发。

作者：张远锦  肖卫忠