应用体外膜肺氧合治疗侵袭性肺曲霉病致脓毒性休克伴多脏器功能衰竭一例（下）

牟向东(北京大学第一医院)：患者突发咳嗽、咳痰伴发热，肺部听诊可闻及干啰音，胸部CT见沿支气管血管束分布的散在结节影、小叶实变影及树芽征，局部支气管管壁扩张等细支气管炎或支气管肺炎表现，考虑支气管肺真菌病可能，尚需积极完善血、BALF GM试验，痰、BALF真菌培养等检查，寻找相关微生物学证据，同时需追问外院抗生素使用情况，并对患者当前免疫状态进行评估。

邵池(北京协和医院)：患者起病初期见少量咳血，肺部CT有弥漫性小支气管扩张的表现，需要考虑是否有潜在的支气管病变，应详细追问吸烟史及既往有无结核、重症肺炎等支气管扩张的高危因素。

孙越(北京世纪坛医院)：患者病史提示有肺部真菌感染可能，但无明确微生物学证据或病理结果支持，需要进一步完善相关检查。此外，患者早期进行性加重的酸中毒需与糖尿病相关的代谢性酸中毒相鉴别，密切监测血糖。

詹庆元：真菌感染常见强烈炎症反应，表现为疾病早期，即使血流动力学、血象尚无异常时，就可出现代谢性酸中毒，这是由于严重炎症反应导致组织用氧障碍。早期代谢性酸中毒的出现，往往提示预后不良。

王璐：经积极抗感染治疗后，患者病情仍进行性加重，第3天体温升至38.2 ℃，白细胞为9.91×10⁹/L；中性粒细胞为0.92；PCT为18.08 μg/L。呼吸机支持困难，VC模式下氧合指数约40 mmHg，更改呼吸机条件为PC模式，PC为22 cmH₂O，PEEP为10 cmH₂O，RR为18次/min，FiO₂为1.0时潮气量约200 ml，PaCO₂高达92.2 mmHg。另一方面，液体复苏效果差，尿量迅速减少至无尿，持续肾脏替代治疗(CRRT)支持下肌酐仍进行性升高至259.8 μmol/L，持续泵入去甲肾上腺素1.2 μg·kg^－1·min^－1，血压维持在90/50 mmHg。病原学检查结果：2次血GM试验(＋)；2次BALF GM试验(＋)；BALF培养：黄曲霉、烟曲霉及鲍曼不动杆菌感染；血培养：泛耐药鲍曼不动杆菌。考虑严重曲霉感染伴脓毒性休克，遂加大两性霉素B用量至60 mg，并分别加用两性霉素B脂质体10 mg雾化吸入及10 mg稀释后经气管镜保留给药，并根据药敏结果给予替加环素针对鲍曼不动杆菌感染。

董霄松(北京大学人民医院)：患者既往无肺气肿病史，，不排除气道真菌感染伴曲霉致敏可能，因此早期CO₂潴留除了考虑菌丝黏液阻塞气道所致，还需注意曲霉致敏引起广泛小气道痉挛，建议早期使用激素治疗。

刘国梁(中日友好医院)：关于原发病，侵袭性或过敏性有待商榷，该患者不能排除变应性支气管肺曲霉病(ABPA)等气道超敏性疾病，可酌情使用激素改善气道急性水肿。

牟向东：该患者BALF培养提示烟曲霉、黄曲霉感染，而临床上糖尿病患者以毛霉感染多见，当结合实际情况，客观评价该患者培养结果的可靠性和真实性；同时建议在培养时行真菌药敏试验，排除两性霉素B、伏立康唑耐药真菌；若确定是重症曲霉感染，指南推荐伏立康唑联合卡泊芬净。

詹庆元：临床上CO₂增高主要见于肺泡通气量不足或死腔增加。前者包括阻塞性或限制性肺部疾病，后者则多见于肺栓塞等肺血管病。患者入院当天分钟通气量可达8～10 L/min，提示限制性病变可能性小。患者气管插管接呼吸机辅助通气，操作不便，故先选择了简便易行的支气管镜检查而未能及时行CT肺动脉造影排除肺栓塞。结合支气管镜结果，当时考虑肺部真菌感染可能性大，真菌大量繁殖，伪膜形成，阻塞气道可能是早期CO₂潴留的关键原因。虽然感染后也存在气道黏膜水肿，但鉴于这不同于支气管哮喘患者的支气管平滑肌痉挛，因此早期未予激素干预，而是以抗真菌为首要目的。又由于该患者气道病变极为严重，且考虑到糖尿病患者真菌感染以毛霉多见，故选择了大剂量广谱抗真菌药及多途径的给药方式。

王璐：第4天患者白细胞升高至21.27×10⁹/L，中性粒细胞为0.96；PCT为23.44 μg/L；X线胸片见双肺弥漫性渗出伴双侧胸腔积液；血气分析提示严重呼酸伴乳酸性酸中毒。同时呼吸机支持极为困难，气道峰压反复报警，调节PC为25 cmH₂O，PEEP为8 cmH₂O时潮气量低至200 ml以下，当天下午又突发急性前间壁心肌梗死。面对常规机械通气难以纠正的呼吸衰竭及进行性恶化的循环功能，可否应用ECMO?

刘国梁：该患者有冠心病、冠脉搭桥史，肺部CT见多发冠脉钙化影，起病初期BNP明显升高，均提示既往心功能较差，此次大量输液及急性心肌梗死的发作使心功能进一步恶化。因此，除了纠正呼吸衰竭，分析ECMO必要性时还需考虑能否改善心脏功能、组织灌注及纠正乳酸酸中毒。

董霄松：ECMO的应用除了考虑患者呼吸机支持水平、氧合情况，还需结合心肌酶、心脏彩超、液体出入量变化。进行性加重的酸中毒、急性肾功能的损伤及需要大剂量血管活性药物维持血压均提示有效组织灌注量不足，尤其是突发心肌梗死使循环进一步恶化，因此能否改善组织灌注、维持循环是应用ECMO必须考虑的问题。

牟向东：研究结果表明，免疫性疾病或肿瘤性疾病合并真菌感染治疗比可控制性疾病合并真菌感染更为棘手。该患者以可控制性的糖尿病为基础疾病，经过积极抗真菌治疗病情仍难以控制，一方面可能与既往血糖控制不理想相关，另一方面也提示感染极为严重，因此原发病的预后评估是应用ECMO必须考虑的问题。

詹庆元：ECMO可有效改善循环和氧合，但费用高、并发症多且无法从根本上纠正原发病，因此ECMO的应用指征较难把握。当时考虑：(1)该患者既往有冠心病、冠脉搭桥术病史，入院后由于脓毒性休克输注了大量胶体和晶体液进行液体复苏，又突发急性前间壁心肌梗死伴心源性肺水肿，若能及时给予人工心脏支持，对于改善液体管理及缓解心脏泵功能衰竭有一定作用；(2)当天下午复查支气管镜见气道内新生物明显减少，提示目前抗真菌治疗有效；(3)患者既往无严重不可逆的结构性肺病，也无中枢神经系统疾病、恶性肿瘤、全身出血风险、高龄、意识障碍等ECMO治疗禁忌证。充分评估病情并征得家属同意后，于当日20：00行ECMO术，V－A模式以改善循环为主，为原发病治疗争取时间。

王璐：该患者V－A ECMO术以右侧股静脉为静脉端，沿着股静脉置入15 Fr导管45 cm至右心房；动脉端沿着右侧股动脉置入15 Fr导管15 cm至腹主动脉上方。通过股静脉将静脉血引出后经过离心泵，充分氧合后的血液再通过股动脉输回体内。术中持续输注血浆及悬浮红细胞，术程顺利。术后患者生命体征平稳，ECMO转速3 145转/min，血流量3.20 L/min。复查血气分析提示下腔静脉血氧饱和度及呼酸明显改善，血乳酸也有轻度下降。夜间去甲肾上腺素剂量减至0.5 μg·kg^－1·min^－1，血压可维持在100/50 mmHg。考虑大量真菌裂解可能释放致敏物质及ECMO的应用可加重患者的炎性反应，权衡利弊后加用甲泼尼龙80 mg抑制炎症反应。ECMO的应用有效改善了循环及氧合，但由于感染过重，患者肺部功能基本丧失，加大PC为30 cmH₂O，PEEP为35 cmH₂O，潮气量只维持在80 ml左右，同时代谢性酸中毒及乳酸性酸中毒进行性加重，持续泵入大剂量血管活性药物血压难以维持，患者于入院第6天凌晨宣布临床死亡。

詹庆元：根据病史、基础疾病、影像学表现、微生物学证据及病理结果(图8，图9)，该患者最终诊断为：侵袭性气管支气管肺曲霉病、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒性休克、急性ST段抬高型心肌梗死(前间壁)、Killip Ⅳ级、急性肾损伤。从该病例分析，首先应当肯定ECMO技术在改善呼吸危重症患者严重低氧血症、CO₂潴留及循环方面的作用；同时也必须指出ECMO无法从根本上纠正原发病，因此在考虑ECMO应用指征时应当充分考虑原发病的治疗情况，避免不必要的经济负担及医疗资源的浪费。此外，在ECMO运行过程中肝素用量、抗凝目标、呼吸参数调整、镇静镇痛、营养支持及并发症预防等管理与预后密切相关，均需要结合临床具体情况进行分析，如该患者有糖尿病病史，血管条件差，出血风险高，可适当降低抗凝目标，将激活全血凝固时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)分别控制在140～160 s、50～60 s；尽量给予低水平呼吸支持力度，让肺得以"休息" ；注意导管相关性血流感染的预防等。