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怀孕生孩子那些事之：中期妊娠孕酮和HCG定量检查

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杨通湛江市坡头区人民医院

妊娠期：全过程从末次月经开始计算，孕龄为280日，即40周。临床上分为三个时期，第13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。

人绒毛膜促性腺激素（HCG）：是由胎盘绒毛组织的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，由α和β两个亚单位组成。由于α亚基与促甲状腺素（TSH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）有共同的抗原性，β亚基则有其特异性，故临床检测β亚基以代表HCG，称为β-HCG。受精后六天左右，滋养层细胞开始分泌HCG，九到十六天即可在孕妇尿中测出，且约两天能增加一倍，到妊娠8～10周时到达高峰，持续1～2周后分泌逐渐减少，到妊娠18～20周左右降至较低水平（峰值的10～20%）并一直维持到妊娠末期。HCG能反映胎盘滋养层细胞是否存活。

孕酮（PROG）：又称孕激素，是一种类固醇类激素。非孕期妇女，孕酮主要由卵巢黄体分泌，月经黄体期达到高峰，如未受孕黄体逐渐退化被吸收同时孕酮也迅速下降。在妊娠早期，HCG刺激月经黄体转变成妊娠黄体，孕酮含量逐渐增加，但妊娠黄体的寿命只有十周左右，不过妊娠第6周胎盘开始分泌孕酮，并逐渐替代妊娠黄体的作用。在妊娠第5～10周孕酮含量相对稳定，第12周以后孕酮含量迅速增加，至妊娠末期达到高峰。目前国内外大多以妊娠10周前孕酮<15.30 ng/ml作为黄体功能不全的标准，孕酮<10 ng/ml是高危妊娠。如果孕妇孕酮较低，则不能维持正常妊娠而导致流产，所以须外源给予补充黄体酮以维持早孕。孕酮能反映滋养层细胞的功能是否正常。（孕酮常用计量单位换算，1 nmmol/L=3.18 ng/ml）。

采样与保存要求：血清样本须用干燥或含有分离胶的真空管收集，血浆样本可用肝素锂、肝素钠、EDTAK3真空管收集，但推荐使用血清样本。检测HCG的样本在2～8℃条件下可保存3天；在-20℃条件下可保存12个月，仅能冻融一次。检测孕酮的样本在2～8℃条件下可保存5天；在-20℃条件下可保存6个月，仅能冻融一次。

先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息或治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道留血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

先兆流产的处理：卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。HCG正常而孕酮下降，只要孕酮不是特别低，卧床休息，无需外源给予补充黄体酮保胎；黄体功能不全者每日或隔日一次肌内注射黄体酮，口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B超检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B超检查提示胚胎发育不良，HCG持续不升或下降（相对），表明胚胎不好，流产不可避免，应及时终止妊娠。

难免流产：指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道留血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。难免流产继续发展为不全流产或者完全流产。

难免流产的处理：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

异位妊娠：俗称宫外孕，受精卵在子宫体腔以外着床。临床上95%为输卵管妊娠，典型症状为停经后腹痛与阴道流血。腹腔镜检查是诊断的金标准，血HCG＞2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊则诊断基本成立。由于受精卵着床部位血流供应差、部位狭窄，导致绒毛膜细胞营养供应不足，不利于胚胎发育，血HCG值比同期的正常妊娠低、上升缓慢（倍增时间3～8天）, 孕酮值也比同期的正常妊娠低。妇产科常见的急腹症，发病率约为2%，是孕产妇死亡原因之一。通常采用药物治疗（早期）和手术治疗。

妊娠滋养细胞疾病：是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤，后三者又称为妊娠滋养细胞肿瘤。

葡萄胎：为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤。典型的临床症状是停经后阴道不规则流血和子宫异常增大。组织学诊断是确诊依据；因为滋养细胞高度异常增生，血HCG明显高于正常孕周的相应值，且妊娠8～10周后仍继续上升，比同期的正常妊娠高几倍，最高甚至可达240万（IU/L）；孕酮不随孕期增长而增加，故比同期的正常妊娠低。完全性葡萄胎的核型为二倍体，全部染色体来自父方；部分性葡萄胎的核型为三倍体，多余的一套染色体来自父方。治疗的原则是及时清宫和定期HCG测定随访。正常情况下，清宫后血HCG逐渐下降，一般9周后降至正常，最迟不超过14周；若清宫后HCG仍持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。

妊娠滋养细胞肿瘤：60%继发于葡萄胎妊娠，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌则不一定是继发于葡萄胎妊娠。侵蚀性葡萄胎一般恶性程度不高，预后良好；绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，死亡率高。无转移性妊娠滋养细胞肿瘤的主要表现是异常阴道流血，多继发于葡萄胎妊娠；转移性妊娠滋养细胞肿瘤经血行播散，肺转移最常见，肝、脑转移者预后不良。治疗以化疗为主，低危首选单一药物化疗，高危首选联合化疗。血HCG异常升高是主要诊断依据，影像学和组织学（侵蚀性葡萄胎尚有绒毛，绒癌已无绒毛结构）证据支持诊断。血HCG值与葡萄胎类似，甚至可能更高；孕酮值与葡萄胎类似，或者更低。

继发于葡萄胎的妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准：凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠即可确诊。

1、HCG测定四次（即1,7,14,21日）高水平呈平台状态（±10%），并持续三周或更长时间；

2、HCG测定三次（即1,7,14日）上升（＞10%），并持续两周或更长时间。

非继发于葡萄胎的妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准：足月产、流产、异位妊娠后HCG多在四周左右转为正常，若超过四周HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在排除妊娠物残留或再次妊娠后即可确诊。

多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上胎儿，以双胎多见，属于高危妊娠。多胎妊娠的血HCG值是单胎妊娠的一倍以上（注意和妊娠滋养细胞疾病鉴别），孕酮值则与单胎差别不大。

参考文献

1、谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013

2、朱大年,王庭槐主编.生理学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013

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5、田秀娟.血清孕酮、β-HCG联合检测和治疗先兆流产的临床研究.中国妇幼保健,2010,25:2588-2590

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