【专家笔谈】诊治颞下颌关节紊乱病必须明确的问题

2010年，美国牙科研究学会（The American Association for Dental Research，AADR）正式发表了新的关于TMD诊断治疗策略的报告，主要表述以下两点。

建议主要依靠病史、临床检查，必要时结合关节放射检查或其他影像手段，辅助诊断应建立在已发表的且数据资料经同行评议后确认具备有效性和安全性的基础上。最近的文献对现有的TMD诊断工具的一致评价是：除各种影像学检查外，目前还没有一种诊断工具在鉴别TMD与健康人群或鉴别TMD各亚类时有足够的特异性和敏感性。目前用于骨科、风湿科、神经科疾病的常规医学诊断或实验室检测手段也适用于TMD患者。另外，各种标准化、行之有效的心理学测试也可用以评价TMD患者的社会心理状态。

除非有明确的和合理的指征，TMD自然病程的研究结果显示，随着时间的推移，TMD症状或体征可逐渐改善或消失。尽管还没有一种治疗被证实始终有效，在缓解症状方面许多保守治疗至少与侵入性治疗效果相同，保守治疗不会导致不可逆性改变，大大降低了伤害概率。专业化的治疗应配合家庭保健，使患者认清病情，并了解如何应对。

20世纪80年代发生在美国的一个医疗诉讼案件引发了关于正畸治疗引起TMD的争论。大量临床研究并不支持正畸治疗导致TMD的结论。1996年美国国立卫生研究院明确提出正畸治疗与TMD关系的几个主要观点：①青少年时期TMD症状和体征随年龄增长发生率增高，因此正畸过程中发生TMD可能与治疗无关，是疾病自然发展的结果；②正畸治疗一般不增加或降低TMD发生的风险；③正畸拔牙或某些特殊的正畸手段一般不会增加TMD的发生风险；④建立良好和稳定的正中咬合关系是正畸医师追求的目标，即使未做到此点，一般也不会诱发TMD症状和体征；⑤没有证据支持正畸治疗可以预防TMD。

正畸治疗能有效移动牙齿，改变咬合状态甚至起到咬合重建的作用。正畸治疗去除病理性HE因素，使HE与TMJ、咀嚼肌功能相协调，可以改善肌筋膜疼痛和骨关节炎的症状。正畸治疗可以重建颌骨位置关系，巩固已建立的良好的关节盘-髁突关系。正畸治疗可作为TMD治疗的有效手段之一，但不能作为首选的治疗手段。

早在20世纪初，Angle（1900年）、Prentiss（1918年）和Costen（1934年）等提出，不正常的咬合是TMD的致病因素之一。牙HE-肌肉-关节应是一个整体，相互协调。不正常的上下颌骨位置关系和不正常的咬合接触可影响髁突和关节窝的形态、影响下颌运动及咀嚼肌的功能。如人为HE干扰可引起咀嚼肌肌电异常和TMD症状。动物实验证实咬合异常可导致TMJ和咀嚼肌的各种病变，如关节组织的退行性变、咀嚼肌的损伤和疼痛、关节区血流增加、滑膜炎等。因此，咬合因素是一个潜在的TMD致病因素，但目前还缺乏流行病学证据。近二三十年一些临床流行病学研究并不支持咬合因素是TMD的病因。有学者认为，这可能与研究缺乏足够的科学性相关，如错HE分类及TMD诊断标准不一致、研究对象不同、临床设计不合理等。错HE畸形和HE干扰有多种类型，严重程度也不同，TMD也有多种诊断，各种疾病的病因和发病过程也不一样。很难想象不明确分类就能阐明错HE畸形或HE干扰与TMD的因果关系。若针对某一类咬合和某一类TMD，用客观和科学的检查和评价方法研究，或许可明确咬合因素是否影响TMD的发生发展。如牙尖交错位不稳定可增加发生TMD肌筋膜疼痛的风险。多个象限后牙缺失引起的咬合支持丧失可使TMD的发生风险增高，特别是肌筋膜疼痛的风险。Pullinger等报道，单侧后牙反HE发生关节盘移位和骨关节病的危险性明显增高。

错HE畸形或HE干扰（不良修复体）是否引起TMD还取决于患者的情况，机体对咬合改变有较强的适应和代偿能力。已有研究指出，咬合改变更易诱发有TMD病史或具有某些心理特质患者的TMD症状和体征。一些患者甚至出现无法解释的主诉，被称为咬合幻觉综合征（phantom bite syndrome），表现为不停地就医，不断要求咬合治疗，但均无良好的效果。

牙科治疗如牙体充填、正畸、修复治疗等均可能导致颌骨或HE的位置或接触关系的改变。若超出患者的适应范围，则有可能引起TMD症状和体征。但很遗憾的是，医师无法预知某一个体的适应范围。已有研究证实，有TMD病史和有某些心理特质的患者适应性较差。因此必须谨慎应对患者，进行必要的病史询问和临床检查。临床诊疗的选择应遵循循证医学原则，即治疗指南和规范。不能依据“个人观点”或“专家观点”。

引起诉讼的主要医疗原因有处置不当和治疗过程中的损伤（治疗中过度或长时间大张口）。处置不当指未按照临床指南或规范的医疗行为，如过度治疗、对症状体征轻微的TMD患者采用激进的治疗、预防性TMD治疗。一旦出现TMD症状和体征，应及时作出正确的诊断和处理，另外，应保存牙科治疗前的检查记录、X线片、诊断甚至心理评价。特别是需要咬合重建的修复治疗和正畸治疗，在治疗前应仔细询问病史并行必要的TMJ和咀嚼肌检查，对有焦虑、抑郁、特殊个性或人格的患者，建议进行心理评估和充分有效的医患沟通。

（参考文献略）

【作者简介】傅开元 教授、主任医师、博士生导师。1988年本科毕业于浙江医科大学口腔系，1991年于原华西医科大学口腔医学院获硕士学位，1994年于原北京医科大学口腔医学院获博士学位。1996至1998年于美国北卡罗来纳大学牙学院进行博士后研究。2002年5至10月于美国北卡罗来纳大学医学院细胞和分子生理系进行访问教授工作，2007年9月至2008年3月于美国哈佛大学麻省总医院疼痛研究中心进行高级研究员工作。现任北京大学口腔医学院•口腔医院口腔颌面放射科常务副主任，兼任中华口腔医学会颞下颌关节病学及HE学专业委员会副主任委员、口颌面疼痛学组组长、北京大学医学部疼痛医学中心副主任、中国医师协会疼痛医师专业委员会常委、中华口腔医学会口腔颌面放射专业委员会常委。研究方向及专长：①颞下颌关节病的基础与临床研究；②疼痛中枢调节机制的基础研究；③口腔疾病的影像诊断。先后主持完成国家自然科学基金、高等学校博士点专项基金、、霍英东教育基金、首都医学发展基金等课题的研究。以第一作者和通信作者发表论文七十余篇，其中SCI收录二十余篇。主编专著1本、参编专著或教材10本。1997年作为“颞下颌关节紊乱病免疫因素和HE因素的研究”第一完成人获国家教委科技进步三等奖，2001年获中华医学基金青年学术骨干奖励，。