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【专家笔谈】诊治颞下颌关节紊乱病必须明确的问题

楼主:中华口腔医学杂志 时间:2018-05-20 19:50:35

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作者:傅开元

本文发表于:《中华口腔医学杂志》, 2014, 49(10): 581-584

DOI: 10. 3760/cma.j.issn.1002-0098.2014.10.003


颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disor-ders,TMD)的症状或体征在人群中很常见,是继龋病、牙周病和错HE畸形之后的口腔科第四大疾病。口腔医师在临床工作中时常遇到或者在治疗过程中患者出现一些TMD症状或体征,需要医师作出准确的判断和及时的处理。大家普遍的反映是“难”,造成这种现状的原因是多方面的,其中一点是观点和认识的不一致。现根据文献复习和笔者近年研究,提出影响TMD诊断和治疗的几个问题,供大家参考。


一、TMD不是诊断用名

TMD曾有三十余种命名。这一变化过程体现了学者不断的认识过程。目前对这一类疾病已有较深入的认识。美国口颌面疼痛学会将TMD定义为:TMD指累及咀嚼肌和(或)颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ),具有一些共同症状(如疼痛、弹响、张口受限等)的许多临床问题的总称。马绪臣和张震康将这一组疾病分为:①咀嚼肌紊乱疾病;②结构紊乱疾病;③炎症性疾病(滑膜炎和关节囊炎);④骨关节病或骨关节炎。美国口颌面疼痛学会和目前国际常用的研究用颞下颌关节紊乱病诊断标准(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)分类也大同小异。近年,随着对TMD认识的深入,可以明确,TMD并不是单一疾病的诊断,而是一组相关疾病的总称,包含几大类性质不完全相同的疾病,如无器质性改变的咀嚼肌疲劳或咀嚼肌疼痛(咀嚼肌紊乱);无器质性改变但有组织结构位置的改变,如关节盘和髁突相对位置改变引起的关节盘移位(结构紊乱类疾病);存在明确的病理或器质性改变,如滑膜炎症(炎症性疾病)和骨关节病(关节软骨和骨的退行性改变)。虽然TMD的临床表现相似,即疼痛、弹响或开口受限,但因为疾病的性质不同,临床治疗也不完全相同。因此建议临床诊断应明确是哪一个或哪几个类型的TMD,而不是笼统地诊断为TMD。只有明确了TMD的具体诊断,才能作出可行、有效、有针对性的治疗计划,临床病例和科学研究报道也才有可比性。


二、TMD的诊断

国际上曾有很多种分类法,目前已基本达成共识。国内多采用马绪臣和张震康分类法,国际上多采用RDC/TMD分类法。RDC/TMD分类和诊断是双轴诊断,轴Ⅰ为临床诊断,轴Ⅱ为心理与功能障碍评价。临床诊断共有3大类8个诊断。


第Ⅰ类(肌肉疾患):①肌筋膜疼痛;②肌筋膜疼痛伴开口受限。


第Ⅱ类(关节盘移位):①可复性关节盘移位;②不可复性关节盘移位,开口受限;③不可复性关节盘移位,无开口受限。


第Ⅲ类:①关节痛;②TMJ骨关节炎;③TMJ骨关节病。


该分类未包括一些不常见的疾病,如咀嚼肌紊乱类中的肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩等,关节盘移位中的侧方移位和旋转移位等。关节疼痛性疾病,如滑膜炎和关节囊炎统称为关节痛。关节盘穿孔也未单独提出。如此,临床上更容易操作。


2000年以来,国际牙科研究学会(International Association for Dental Research,IADR)多次召集专题研讨会修订RDC/TMD分类诊断,比如将关节盘绞锁在关节盘移位一类中单独列出,并增加了TMD引起的头痛。这个新分类与诊断标准称为颞下颌关节紊乱病诊断标准(diagnostic criteria for temporomandibular disorders,DC/TMD),已于2014年正式发布。


三、TMD症状和体征的普遍性及自限性特点

2008年史宗道对四川省成都市郊区2~84岁3 050名居民进行的横断面研究显示,30%的调查人群出现过TMD的某些症状,65%有TMD的症状或体征,症状的年发生率为8.9%,体征的年发生率为17.5%。1996年美国也曾有类似结果报道,人群中约75%至少有一项TMD体征,约33%至少有一个TMD症状,只有5%~7%有就诊需求。说明TMD症状和体征在人群中很常见。但就诊的仅为一小部分,可能因为症状轻微或呈一过性,也无明显的功能障碍。已有研究显示,相当一部分TMD患者的症状或体征可自愈。据史宗道报道,在自然人口中TMD症状的年自愈率为42.9%,体征的年自愈率为37.6%。TMD这种自愈性或自限性特点,要求医师选择治疗方案时需慎重。


四、TMD的治疗原创


已有研究显示,相当一部分患者通过治疗教育和简单的对症处理后可消除症状;部分患者仅显示了对疾病的担心;部分症状也未影响患者生活质量,如弹响。对这些情况并不建议积极的治疗。治疗原则:疼痛不能消除,主诉症状明确影响生活质量,或已存在的病理改变进行性发展。根据这一原则,凡存在以下三种情况中的任何一种时,应进行系统的TMD治疗:①主诉TMJ或(和)面部疼痛,并有明确的压痛(压痛++~+++),或疼痛持续3个月以上,且压痛+以上;②主诉关节弹响,临床检查证实并有关节绞锁影响咀嚼和说话等生活质量;③主诉张口受限,开口度<35 mm或开口度<40 mm伴明确的张口疼痛。



五、TMD诊断治疗指南

2010年,美国牙科研究学会(The American Association for Dental Research,AADR)正式发表了新的关于TMD诊断治疗策略的报告,主要表述以下两点。


1
对于TMD及其相关口颌面痛的鉴别诊断:

建议主要依靠病史、临床检查,必要时结合关节放射检查或其他影像手段,辅助诊断应建立在已发表的且数据资料经同行评议后确认具备有效性和安全性的基础上。最近的文献对现有的TMD诊断工具的一致评价是:除各种影像学检查外,目前还没有一种诊断工具在鉴别TMD与健康人群或鉴别TMD各亚类时有足够的特异性和敏感性。目前用于骨科、风湿科、神经科疾病的常规医学诊断或实验室检测手段也适用于TMD患者。另外,各种标准化、行之有效的心理学测试也可用以评价TMD患者的社会心理状态。

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除非有明确的和合理的指征,TMD治疗首选保守治疗:

除非有明确的和合理的指征,TMD自然病程的研究结果显示,随着时间的推移,TMD症状或体征可逐渐改善或消失。尽管还没有一种治疗被证实始终有效,在缓解症状方面许多保守治疗至少与侵入性治疗效果相同,保守治疗不会导致不可逆性改变,大大降低了伤害概率。专业化的治疗应配合家庭保健,使患者认清病情,并了解如何应对。


六、正畸治疗与TMD

20世纪80年代发生在美国的一个医疗诉讼案件引发了关于正畸治疗引起TMD的争论。大量临床研究并不支持正畸治疗导致TMD的结论。1996年美国国立卫生研究院明确提出正畸治疗与TMD关系的几个主要观点:①青少年时期TMD症状和体征随年龄增长发生率增高,因此正畸过程中发生TMD可能与治疗无关,是疾病自然发展的结果;②正畸治疗一般不增加或降低TMD发生的风险;③正畸拔牙或某些特殊的正畸手段一般不会增加TMD的发生风险;④建立良好和稳定的正中咬合关系是正畸医师追求的目标,即使未做到此点,一般也不会诱发TMD症状和体征;⑤没有证据支持正畸治疗可以预防TMD。


正畸治疗能有效移动牙齿,改变咬合状态甚至起到咬合重建的作用。正畸治疗去除病理性HE因素,使HE与TMJ、咀嚼肌功能相协调,可以改善肌筋膜疼痛和骨关节炎的症状。正畸治疗可以重建颌骨位置关系,巩固已建立的良好的关节盘-髁突关系。正畸治疗可作为TMD治疗的有效手段之一,但不能作为首选的治疗手段。


七、错HE畸形或咬合异常与TMD

早在20世纪初,Angle(1900年)、Prentiss(1918年)和Costen(1934年)等提出,不正常的咬合是TMD的致病因素之一。牙HE-肌肉-关节应是一个整体,相互协调。不正常的上下颌骨位置关系和不正常的咬合接触可影响髁突和关节窝的形态、影响下颌运动及咀嚼肌的功能。如人为HE干扰可引起咀嚼肌肌电异常和TMD症状。动物实验证实咬合异常可导致TMJ和咀嚼肌的各种病变,如关节组织的退行性变、咀嚼肌的损伤和疼痛、关节区血流增加、滑膜炎等。因此,咬合因素是一个潜在的TMD致病因素,但目前还缺乏流行病学证据。近二三十年一些临床流行病学研究并不支持咬合因素是TMD的病因。有学者认为,这可能与研究缺乏足够的科学性相关,如错HE分类及TMD诊断标准不一致、研究对象不同、临床设计不合理等。错HE畸形和HE干扰有多种类型,严重程度也不同,TMD也有多种诊断,各种疾病的病因和发病过程也不一样。很难想象不明确分类就能阐明错HE畸形或HE干扰与TMD的因果关系。若针对某一类咬合和某一类TMD,用客观和科学的检查和评价方法研究,或许可明确咬合因素是否影响TMD的发生发展。如牙尖交错位不稳定可增加发生TMD肌筋膜疼痛的风险。多个象限后牙缺失引起的咬合支持丧失可使TMD的发生风险增高,特别是肌筋膜疼痛的风险。Pullinger等报道,单侧后牙反HE发生关节盘移位和骨关节病的危险性明显增高。


错HE畸形或HE干扰(不良修复体)是否引起TMD还取决于患者的情况,机体对咬合改变有较强的适应和代偿能力。已有研究指出,咬合改变更易诱发有TMD病史或具有某些心理特质患者的TMD症状和体征。一些患者甚至出现无法解释的主诉,被称为咬合幻觉综合征(phantom bite syndrome),表现为不停地就医,不断要求咬合治疗,但均无良好的效果。


八、医源性TMD与法律诉讼

牙科治疗如牙体充填、正畸、修复治疗等均可能导致颌骨或HE的位置或接触关系的改变。若超出患者的适应范围,则有可能引起TMD症状和体征。但很遗憾的是,医师无法预知某一个体的适应范围。已有研究证实,有TMD病史和有某些心理特质的患者适应性较差。因此必须谨慎应对患者,进行必要的病史询问和临床检查。临床诊疗的选择应遵循循证医学原则,即治疗指南和规范。不能依据“个人观点”或“专家观点”。


引起诉讼的主要医疗原因有处置不当和治疗过程中的损伤(治疗中过度或长时间大张口)。处置不当指未按照临床指南或规范的医疗行为,如过度治疗、对症状体征轻微的TMD患者采用激进的治疗、预防性TMD治疗。一旦出现TMD症状和体征,应及时作出正确的诊断和处理,另外,应保存牙科治疗前的检查记录、X线片、诊断甚至心理评价。特别是需要咬合重建的修复治疗和正畸治疗,在治疗前应仔细询问病史并行必要的TMJ和咀嚼肌检查,对有焦虑、抑郁、特殊个性或人格的患者,建议进行心理评估和充分有效的医患沟通。


(参考文献略)


【作者简介】傅开元 教授、主任医师、博士生导师。1988年本科毕业于浙江医科大学口腔系,1991年于原华西医科大学口腔医学院获硕士学位,1994年于原北京医科大学口腔医学院获博士学位。1996至1998年于美国北卡罗来纳大学牙学院进行博士后研究。2002年5至10月于美国北卡罗来纳大学医学院细胞和分子生理系进行访问教授工作,2007年9月至2008年3月于美国哈佛大学麻省总医院疼痛研究中心进行高级研究员工作。现任北京大学口腔医学院•口腔医院口腔颌面放射科常务副主任,兼任中华口腔医学会颞下颌关节病学及HE学专业委员会副主任委员、口颌面疼痛学组组长、北京大学医学部疼痛医学中心副主任、中国医师协会疼痛医师专业委员会常委、中华口腔医学会口腔颌面放射专业委员会常委。研究方向及专长:①颞下颌关节病的基础与临床研究;②疼痛中枢调节机制的基础研究;③口腔疾病的影像诊断。先后主持完成国家自然科学基金、高等学校博士点专项基金、教育部高等学校骨干教师计划、霍英东教育基金、首都医学发展基金等课题的研究。以第一作者和通信作者发表论文七十余篇,其中SCI收录二十余篇。主编专著1本、参编专著或教材10本。1997年作为“颞下颌关节紊乱病免疫因素和HE因素的研究”第一完成人获国家教委科技进步三等奖,2001年获中华医学基金青年学术骨干奖励,2005年入选教育部新世纪优秀人才支持计划。


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