协和医生谈┃物理诊断过时了吗？

答案是否定的。

在诊断技术日新月异的今天，重新强调传统物理诊断的作用，不仅不过时，而且正当其时。基层医生手边没有昂贵复杂的诊疗设备，过硬的临床基本功更加不可或缺。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，徒然增加患者负担。下面我们就来谈谈物理诊断在全科医学服务中的重要性。

物理诊断是合理选择辅助检查的前提

物理诊断的意义在于先对患者进行初筛，形成初步诊断估计，缩小鉴别范围。无论多么高精尖的辅助检查，其敏感度和特异度都不可能为100%。只有在物理诊断的基础上再进行针对性的检查，才能充分利用检验效力。

如果不加选择地对所有患者都进行化验，将大大降低验前概率，即使高度特异的检查也会出现很多假阳性，给结果解释造成困难。

例如抗核抗体（ANA）阳性不仅见于系统性红斑狼疮，还可见于其他自身免疫病、感染、肿瘤、甚至正常人群。若盲目进行ANA检测，将会出现大量无临床意义的低滴度ANA阳性，该检查的意义将显著下降。

美国的一项统计表明，因头痛而就诊于急诊的210万患者中，严重器质性疾病仅占5.5%。对所有患者均做CT或腰穿检查既不现实，也不经济。但大量研究发现，若头痛剧烈，且为新近发生，则器质性疾病的可能性就增加到10%～ 15%；年龄＞50岁者器质性疾病的几率增加3.3倍；有异常神经系统体征者增加3.0倍。在上述阳性症状和体征的基础上再进行检查，针对性就强得多。

再先进的辅助检查也不能完全代替物理诊断

无论病情复杂还是简单，完整的病史和详尽的查体都是正确诊断的第一步。某些重要体征对诊断帮助很大，只要充分注意就能发现，而辅助检查却不一定能发挥作用。例如过敏性紫癜、蜘蛛痣、环形红斑、杵状指等。一位鲜血便的患者，简单的肛门指诊就能发现直肠病变，而结肠镜或血管造影却有可能漏诊。

某些症状和体征敏感性或特异性很高，诊断价值并不亚于辅助检查。例如奇脉诊断心脏压塞的敏感性高达98%，奔马律诊断急性左心衰的特异性高达90%～97%。很多危重患者病情变化较快，需要迅速判断和干预。

辅助检查有时费时较多，不够实用，过硬的物理诊断本领却能发挥关键作用。例如心跳骤停、张力性气胸、心脏压塞、过敏性休克、喉头水肿等急症几乎完全凭借病史和查体做出诊断，才能赢得宝贵的抢救时间。

一般而言，辅助检查虽然大多可靠，但也有出错的可能。依靠病史和查体，有助于及时发现并推翻错误的检查结果。

例如一位青年男性患卡氏肺孢子菌肺炎，临床高度怀疑AIDS病，但查HIV抗体阴性。医生并未就此放弃怀疑，仔细询问病史得知患者曾有冶游史；查体又发现鹅口疮。因此坚定了信心，复查HIV抗体果然阳性。

再如一位中年男性查体偶然发现血小板低至4×109/L，复查依然如此。该患者既往从未出血，辅助检查与临床表现不符。医生并没有贸然诊断血小板减少性紫癜，而是直接手工计数血小板，结果发现这是一例罕见的假性血小板减少症。患者血小板数量其实并不低，但在抗凝剂作用下发生聚集，被仪器误检为血小板减少。

物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废

物理诊断的优势在于花费低廉，便捷迅速，可以随时重复，有利于及时发现病情变化。

物理诊断还要求医师直接来到床旁，完整地采集病史，仔细查体。这使医生有更多的时间与患者相处，患者能感受到医生关心其疾苦，非常有利于密切医患关系。

物理诊断对外部条件要求不高，是其另一优势。我国经济发展不均衡，仍有不少地区卫生投入不足，尤其在某些基层医院和农村地区，医疗设施匮乏，患者经济承受能力有限，医生娴熟的物理诊断技能就更凸现其优越性。

辅助检查的一大缺点是医疗费用高。当前“看病贵”已成为社会普遍关注，影响国计民生的重大问题。由于医疗环境恶化，出于“防御性医疗”的考虑，医生容易进行过多的检查，以减轻自己承担的责任，但却助长了医疗费用的上涨。

其次，虽然辅助检查的结果相对客观，但也不能完全避免主观性。因为即使检查技术是客观的，仍然需要医生判读结果，不同的人对结果的解释不可能完全一致。即使是被誉为金标准的病理诊断，与医生的经验水平也有直接的关系，同样的切片，完全有可能得出不同的结论。

最后，某些辅助检查有一定的侵入性和损伤性，如果应用不当，反而可能导致医源性损害。例如放射检查有一定的辐射量，造影剂造成过敏和肾功能受损，内窥镜操作导致肠道穿孔和出血等。

物理诊断的劣势在于可重复性不强，准确性和敏感性有时不及辅助检查，同时不能完全避免主观因素。这些恰恰是辅助检查的优势。二者互相依赖，互为补充。

只有在物理诊断的基础上有选择地进行辅助检查，才能充分发挥其效能。而辅助检查也可以凭借高新技术成果来弥补临床医生感官的自然局限，进一步提高临床诊断的精确性。

我国著名内科泰斗张孝骞教授说：“事实上，约50%的病例应当能够从病史得出初步诊断或诊断线索。30%的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。”在21世纪的今天，物理诊断仍有无法替代的重要价值。高水平的物理诊断不仅能提高检验效率，保证医疗质量，还有助于密切医患关系，合理利用医疗资源。无论在综合医院还是社区基层，都应大力提倡。

村医之家

微信号：zgsqys-cyzj

长按识别二维码关注我们