[肿瘤姑息治疗年会]李明教授：恶性肠梗阻诊治的外科思考

　　恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期癌症性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因梗阻导致治疗无法开展的痛苦等。因此，临床医生应重视此部分患者，并积极进行干预，采用合理治疗措施，以有效缓解症状，改善患者的生活质量。

　　国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)，此因卵巢癌出现腹腔播散早，卵巢癌术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，而卵巢癌的另外特点是对化疗药物敏感，减瘤手术可获得良好疗效，因此对卵巢癌的晚期梗阻应采取更积极的态度。除卵巢癌以外，腹膜转移是结直肠癌仅次于肝转移的第二转移部位，大约17%的转移性结直肠癌出现腹膜转移，结直肠癌有10%~28%会发生恶性肠梗阻。

　　恶性肠梗阻的病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因是主要的原因，是因为恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻。而非癌性病因如术后或放疗后肠粘连、肠道狭窄及腹内疝等。恶性肠梗阻时，肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的环节。即肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降，肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，最终引起全身病理生理病变，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。

　　MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括痛、吐、胀、停即腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便。影像学检查X线腹部平片是诊断肠梗阻的常用检查方法。而腹部CT扫描不仅可以明确梗阻程度，还能够提示梗阻部位和原因。MBO的治疗除了常规的保守治疗以外，还可应用生长抑素来降低肠内容分泌，减轻病人症状，但这些治疗往往很难彻底解除梗阻，因此从外科的角度，选择合适的病人进行必要的干预十分重要。外科干预的方法为肠道支架和外科手术。

　　在今年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上报到了CREST试验（英国结直肠内镜下支架置入术试验），是一项在梗阻性结直肠癌中将支架置入术作为手术桥梁的随机III期研究，来自39个中心的246例患者在2009年到2014年之间被随机分组，分别接受内镜下支架置入桥接手术和急诊手术。30天术后死亡率（5.3% vs 4.4%）和住院时间长度（15.5天vs 16天）在支架置入组和手术组是相似的。支架置入术在82%的患者中实现梗阻缓解，同时减少造口比例，两组在3个月、12个月或者重症监护期间，QoL没有显著差异。可能治愈的患者1年死亡率根据治疗组不同而未有差异。本研究充分展示了在部分结肠梗阻患者，特别是左半结肠梗阻患者中内镜支架的价值。在提高器械水平、操作技术的前提下，支架置入可以作为手术的替代而解除病人的梗阻。

　　MBO患者通常体质较差，又处于疾病终末期，因此此时手术的抉择十分关键，MBO手术禁忌症、适应症、手术方式等尚无定论，需进行包括原发肿瘤医师，胃肠外科医师，姑息治疗医师，影像科医师等的多学科讨论，根据患者的原发病情，身体条件，梗阻程度等进行综合判断，制定合理的治疗策略。

　　MBO如进行手术探查，解除梗阻，其手术成功的标志为患者术后生存>60天，同时肠梗阻缓解时间>60天，并且患者的生活质量明显提高，表现在术后能出院回家，并能经口进食。如果不能满足以上条件，则认为手术并不成功，甚至给病人带来了更大的痛苦。通常认为，如希望手术成功，则术前应具备以下条件：术前无明显可触及的病灶，术前患者腹水<3L，考虑梗阻部位单一，术前体重减轻<9kg。在这些条件满足时，手术成功的机会较大。

　　从以上内容可以看出，MBO患者手术适应症的把握十分重要，而且手术的目的并非切除肿瘤，而主要是缓解梗阻，因此，手术应视具体情况，以最简单，创伤最小的操作达到解除梗阻的目的，以最大限度的减小对病人的打击。Santangelo ML等进行的MBO手术荟萃研究中，548例病人接受姑息手术，中位年龄58 (19-93)，患者症状均有不同程度缓解（26.5%~100%）。姑息手术术后并发症7%~44%，围手术期死亡率6%~22%，中位生存时间8-34周，姑息手术对照最佳支持治疗为4-5周，可以看到大部分研究姑息手术后患者生存达到了60天。而手术失败原因为：恶液质、多发癌结节、既往放疗病史、小肠梗阻。因此我们认为，只要严格掌握适应症，外科手术是能够安全有效的解除梗阻。

　　恶性肠梗阻往往是疾病终末的状态，但只要给予恰当的治疗，依然能够在一定程度上缓解症状，改善生活质量，延长生存时间。

　　李明副教授，主任医师，北京大学肿瘤医院大外科副主任、中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；中华医学会肿瘤分会秘书；中华医学会北京肿瘤专业委员会学术秘书；中华医学会肿瘤学会青年委员会副主委等。

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