【2016年度回顾】黄连军：主动脉夹层研究进展

又到了新的一年，在对未来进行规划和展望之时，回顾2016年主动脉夹层领域的研究，虽然没有太多足以使我们振奋的爆炸性成果，但我们依然可以通过梳理，发现其中一些很有价值、让人眼前一亮的研究。笔者从中选取了6项研究和同道们一起分享。

Eric M. Isselbacher医生通过对IRAD数据的再分析，总结了复发性主动脉夹层的特点，并将结果发表于《循环》（Circulation）杂志。研究共纳入3828例主动脉夹层患者，其中首次发病患者3624例，复发患者204例。结果表明，在急性主动脉夹层人群中，有5%的患者既往已罹患过主动脉夹层。

对上述患者的数据进行分析比较发现，马凡综合征是主动脉夹层复发的独立预测因素，这类患者更容易出现夹层复发的情况（21.5% vs. 3.1%）。复发性主动脉夹层患者相较于首发夹层者更为年轻（58.6岁 vs. 62.3岁），但动脉硬化的比例更高（32% vs. 23.6%）。此外，复发夹层者的5年生存率也显著低于首发者（65.5% vs. 78.6%）。

随着我们对于主动脉疾病的认知越来越深刻，有很多既往不被重视的临床细节日益走进了我们的视野。在临床工作中，常常会遇到以突发急性胸痛就诊的患者，但仔细读片后会发现，其影像学反映出的病程与患者自述病程并不符合。同时也有一些文献指出了再发夹层、甚至三发夹层的影像学特点。复发性主动脉夹层无疑是我们临床工作中需要重视的一个问题。基于IRAD这一大样本的注册研究宝库，研究者归纳出了关于复发夹层的临床特点，为我们进一步认识主动脉夹层，指导治疗和评价预后提供了重要信息。

Hooman Kamel医生在《循环》（Circulation）杂志发表了一项关于妊娠期罹患主动脉夹层风险的交叉队列研究。该研究纳入了2005年~2013年间，美国三个地区超过656万例孕妇数据（基于超过493万例女性、存在多次妊娠情况）进行交叉分析。

研究选取的危险周期为产前6个月至产后3个月，选择1年后的270天周期为等效对照周期。结果发现，危险周期中有36例发生主动脉夹层，对照周期中仅有9例。孕妇中主动脉夹层的发生率为5.5/100万，高于对照组1.4/100万。妊娠是罹患主动脉夹层的重要危险因素。

一直以来，妊娠期主动脉夹层并不鲜见于文献及新闻报道。从事主动脉疾病诊疗的医生能理解妊娠与主动脉夹层之间存在一定的相关性，但妊娠合并夹层却往往被妇产科和普通心内科医生忽视。

目前，关于妊娠合并主动脉夹层极少有像Kamel医生的这项研究提供如此大规模的人口数据。同时，该研究设计为交叉队列试验，适合于某一特定危险周期内出现的突发性疾病的分析，具有很强的研究意义。Kamel医生的文章为我们解答临床难题提供了证据基础，同时提示妇产科和心血管科医生，不能够遗忘妊娠合并主动脉夹层这一少见但极其凶险的临床问题。

利用美国麻省总医院的超声心动图数据库，Kim医生选取2001~2014年间4654例升主动脉直径40~55 mm的无症状患者进行分析，其中主动脉瓣二叶畸形患者586例（12.6%）。在累计14431人-年的随访期内，13例患者出现主动脉夹层，1例患者出现主动脉破裂。这说明，升主动脉直径在40~55 mm的患者，主动脉夹层发生率为0.1%/人-年。

对数据资料进行多元分析得出，年龄、基线主动脉直径为该类患者发生主动脉夹层的独立预测因素。既往我们印象中较为重要的主动脉瓣二叶畸形，则并非其显著性预测指标。基线升主动脉直径45 mm、50 mm和55 mm的患者，预计主动脉夹层的5年发生率分别为0.4%、1.1%和2.9%。上述结果发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）。

本研究的作者对中低危患者的数据进行分析，并得出罹患主动脉夹层的危险因素。但作者似乎并不满足于研究只进行至此，在接下来的讨论中，作者基于数据分析之上，探讨了该类患者达到发生夹层的高危风险时进行预防性手术的可行性及获益。扩大干预适应证的研究一向会引发较大争议，故最终该研究并未将这一步迈得特别大，只是为未来的相关研究指出了一个可能的方向。

通过该研究我们看到，预测主动脉夹层的发生是很多医生的心愿。其实长久以来，临床医生是在和主动脉夹层进行残酷的遭遇战，并且战果算不上辉煌。先发制敌、以逸待劳无疑是医生面对主动脉夹层这种最为凶险的心血管疾病的理想模式。这条路依然需要探索许久，Kim医生的这项研究可以视作为这条漫漫长路点起了一盏温婉的灯。

本年度在主动脉夹层诊疗领域，有两篇来自我国的研究结果发表于心血管病最顶级期刊JACC上。景在平教授团队报道了2009年~2011年该中心对15例无法行外科治疗的A型主动脉夹层进行的腔内修复，中位随访72个月。3年前，该团队就已将这15例患者的治疗结果发表于JACC，本次发表的主要内容是延长了随访时间，使该研究成为第一篇腔内治疗A型主动脉夹层长期结果的报道，且长期效果值得肯定。

胸主动脉腔内支架修复术（TEVAR）的创始人Dake教授对该研究结果进行了同期点评。在TEVAR推广的这20多年间，腔内治疗A型主动脉夹层仍然是一个有待翻越的高峰。即使我们可以对少部分患者进行腔内治疗，但仍需正视当下技术上的局限性。Dake教授指出，本项研究期间，该中心共收治183例A型主动脉夹层患者，其中142例选择外科手术，剩下的41例存在高风险，无法行外科手术。然而，这41例中仍有26例选择了药物保守治疗，仅15例进行了腔内治疗。因此，在肯定其疗效的同时，仍不能忽视结果可能存在的偏倚。

由于TEVAR术式简便易行，在过去的20年间得到了飞速推广，但我们不得不正视，以现有的概念和设备，尝试应用TEVAR治疗A型主动脉夹层仍存在非常大的局限性。当下，在条件允许的情况下，及早外科开放手术仍是治疗A型主动脉夹层的不二法门，也无怪乎Dake教授将A型主动脉夹层定义为腔内治疗的"Summit"。不过，随着材料工艺的进步和认知理念的发展，我们也有信心在未来的某一天登顶这座巅峰。

滕皋军教授团队回顾性分析了2003年~2014年我国3个医学中心338例非复杂性B型主动脉夹层的数据，其中184例采用TEVAR治疗，154例采用药物保守治疗。结果表明，虽然TEVAR组早期支架相关并发症较多，但结果无统计学差异。药物治疗组晚期事件发生率显著增高，出现27例主动脉相关晚期死亡。TEVAR组的5年生存率高于药物治疗组（89.2% vs. 85.7%），主动脉相关不良事件发生率也明显较低。

非复杂性B型主动脉夹层是否应该积极行腔内治疗，一直以来业内存在较大争议。ADSORB研究作为第一项腔内治疗的随机临床试验，未得出TEVAR组优于药物治疗组的结论，虽然具有极高的证据等级，但需要注意该试验设计的一些缺陷，如样本量小、随访时间短。INSTEAD-XL研究显示，相较于药物治疗，TEVAR可以提高5年生存率，延缓疾病进展。但由于INSTEAD-XL是基于2年期设计的INSTEAD试验的延长期研究，故证据强度也有所减弱。

滕皋军教授的这项研究无疑也对TEVAR能否扩大适应证这一问题进一步添砖加瓦。目前，极少有回顾性研究实现最长11年的随访。同时，国内外同行已发现，中国主动脉夹层患者的年龄构成与欧美地区存在显著区别，我国患者更为年轻，故我们更需要关注TEVAR和药物治疗带来的远期问题。

Fabrizio anelli医生对B型主动脉夹层TEVAR术后主动脉重塑的影响因素进行了分析，结果发表于《JACC: Cardiovascular Interventi》。该研究回顾性分析了60例行TEVAR的B型主动脉夹层患者，其中急性夹层29例，慢性夹层31例。利用CTA测量7个层面（支架上3 cm、支架上1 cm、支架上缘、支架中段、支架下缘、支架下1 cm、支架下3 cm）的主动脉真假腔直径；同时采用单因素及多因素分析，分析6个手术相关因素（支架oversize率、支架置入后球囊扩张情况、置入支架数量、修复主动脉长度、有无覆盖左锁骨下动脉、有无进行左锁骨下动脉栓塞）。

结果表明，在主动脉重塑方面，尤其是前18个月，急性期行TEVAR患者优于慢性期行TEVAR者，内漏和其他不良事件的发生则显著影响主动脉重塑。急性期患者必要时可采用锁骨下动脉栓塞术以避免内漏，行支架内球囊扩张术以促进重塑。此外，慢性期患者主动脉重塑的效果差，可能需要置入更长或多枚支架，修复尽可能多的主动脉，以期改善长期预后。

主动脉重塑的效果，一直以来被认为是影响主动脉夹层TEVAR术后长期预后的重要指标，也是主动脉夹层的一大研究热点。Fanelli医生的研究结果进一步佐证了这一共识。此研究的一大亮点是，将手术相关因素纳入主动脉重塑的影响因素进行分析，切实指导了临床医生对TEVAR治疗主动脉夹层的手术策略选择。

专家简介

黄连军，主任医师，教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科主任，兼任中国医师协会心血管外科医师分会介入学术委员会主任委员、北京医师协会血管与腔内血管外科专家委员；在心血管影像学、介入放射学、结构性心脏病介入治疗等领域成绩卓越，曾荣获国家级、；在国内率先开展了主动脉瘤和主动脉夹层覆膜支架腔内治疗。