| 陈金甫：医疗服务利益机制未解决，不能将趋利当成罪恶

陈金甫

人力和社会保障部医疗保险司司长

谈不上说什么观点，对八年的医改谈几点认识：如何看待八年的医改？我觉得应该从发展和改革两个层面分析。从2009年以来，中国医药发展进入了一个快速发展的时期，应该说大喜中有忧，以前希望通过政府扶持没有实现的，在新的社会发展条件下实现了，极大的提升了中国医药卫生水平和服务质量。为什么说喜中有忧呢？结构发生了很大的问题，在门诊和住院的人数占比上，公立医疗机构的技术人员配置、资源占比均超过80%，公立医疗机构一支独大的状况加剧了，这样倒金三角的状况更加突出了，医疗资源服务量大幅度向上集中，向大城市、大医院集中，形成了大医院人满为患的“临战状态”。

为什么特别强调区分发展和改革的问题呢？我们应该知道，发展有它自身的规律，改革有需要解决的命题，着眼于发展回避改革的命题，这就是我们现在看到的医改，有各种方案，有多种的机制，有各种的模式，基本上都是概念，拼盘，甚至回避了一些路径，回避了现实的问题。我们评价八年来的医改，这也是一个改革的尝试，要回到问题导向和目标导向，我们到底解决什么样的问题，达到什么样的目标。

发展有它自身的动力，改革需要顶住一定的压力。所以，一般来说，在现代社会市场经济条件下，在资本充分自由和足够能量下，中国发展不应该是政府主要关切的问题，也不需要过度担心。恰恰是改革，要作为政府第一责任。

回顾一下医疗保险在医改中间走过的历程，医保跟医改不完全是一个概念，从国际上来说，医保跟医药卫生并不是区分得很严格。如果从中国的道路选择看，医保首先是作为一个社会管理的工具，社会危机管理的机制，它的第一目的是解决患者医疗费用负担，所以它是一个经济工具，一个社会政策。医疗服务，是从服务的供给侧来解决医疗服务市场的发展、医疗服务市场的规则、医疗技术的规范、医疗资源的配置。一个是经济的体系，一个是服务的体系，不完全是一个概念。

在医疗保险的制度定位中，功成教授讲了，它首先是一个供给的概念，它必然会带来一个分担的机制，这种分担的机制目的就是保证基金的平衡，实现可持续发展，这是它的内在逻辑，这个逻辑本身集中体现了一个价值取向，就是消费者价值取向。我是代表消费者进行一种服务的购买，对医疗服务来说，首先要维护的一定是消费者价值取向，它不能作为一个医疗服务补偿的政府基金，它一定是独立的准公共基金，是体现消费者价值的。

它要跟整个社会保障的筹资和支出、福利水平，跟整个社会经济发展整体平衡，不能过度缴费增加社会的负担，侵蚀经济发展的动力。从去年以来，大家对保险费率高的议论，充分反映了人工成本过高，必然会影响经济发展的动力。如果在社会经济发展中，不实现一定的保障程度，反过来会影响社会的稳定，破坏社会的秩序，影响经济的发展。所以，这个平衡不单纯是一个医疗保险补偿问题，它是一个社会总体经济发展跟社会福利的总平衡，是社会保险化解个人风险跟购买服务价格的一个总平衡。从这个角度来讲，全民医疗保险不仅全覆盖，不仅达到保障70%，不仅是对医疗服务的促进和发展，不仅是对医改的基础性作用，更重要的，它在社会管理当中称得上是世界先进的。

回应一下医改的新力量，与其说新力量，不如说两个概念，我们通过八年的医改，确实要研究医改的新的动力机制和新的思路，回到问题的本质上去，回到社会发展的目标导向上去。医改问题，既不是那么严重，也不是那么简单。为什么呢？中国的医疗服务较之于改革开放前，在解决人民的健康方面发挥了很大的作用，以药养医也好，药价虚高也好，它还没有破坏整体的水平，当然这里面一个最大的动能是医保基金的支持，从这个意义上讲，，全民医保是中国卫生的基础。我觉得主要的问题是两个：中国卫生资源配置机制不配合。比如医院的规划，医疗资源技术的培植，医疗服务的补偿，全科医生职业路径还是按照临床医生去做，我国的全科医生永远做不出来，因为它是不同的技术培训体系，不同的利益形成机制。政府在这个过程中，应该做资源配置的设计和市场所不能解决的职业技术的支持，在这方面充分体现它的公益性。另外，利益机制没解决。所有发生的问题，都好像是医院的趋利，我一直反对，把趋利的东西当成一个罪恶的东西，我认为社会发展的动力，无论是个人追求他的职业，还是企业追求它的利润，资本追求它的增值，都源自于基本的人类发展的力量。如果说500多万的医务人员，几万家的医药企业，包括医药企业的新药开发，医院新技术的开发，医生追求价值的体现，如果抽取了利益的动能核，是没有希望的。

在这种情况下，如何平衡好利益，是政府的一个利益规则的设置，而不是政府直接决定它的利益，这完全是两个概念。而我们现在恰恰做的是，你趋利了，做坏事了，我不允许你趋利，你的工资由我来定，工资的传统定价方式就是参照法，你不能高于郑老师多少，可以高于顾老师多少，跟他的价值体系有什么关系。我坚决反对参照性的定价机制。在这个过程中，要处理好公益性问题，公益性也是需要深入研究的，我们公益性往往是指社会发展的目标所需要的，而社会不能提供，所以需要政府来扶植，而不是指这个本身的公益性，一定是在实现这个事的过程中通过公益性的方法去实现，如果这个事本身是公益性，这是传统的思维模式。如果政府做这个事情，其他的不能做，必须采取政府扶植的方式。还有几个命题，比如基本卫生体系的公益性，基本卫生体系是不是都要公益性机构来做。如果这些基本的问题解决不好，很多重大改革措施是没有走向正确路径的。

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