到爱的距离

 随着银发浪潮席卷全球，中国也逐渐步入了老龄化社会（即60岁以上的人口占总人口比例达到10%,或65岁以上人口占总人口的比例达到7%）。在中国现今的医疗体系中，无论身为患者、家属还是医务人员，可能都曾面临这样的困境：各种健康信息以讹传讹咨询混乱；患者的很多症状是现有医疗措施无法完全根治的；急性医疗结束后找不到资源与服务而无法顺利出院；慢病、失能的空巢老人遍布；失智老人护理困难，家属压力大，照护者普遍缺乏真正应对的常识……有些时候，从医院到回家的距离，真的比从纽约到北京还要遥远。在高雄荣民总医院高龄医学中心和高雄市政府联合主办的“高龄医疗与长期照护国际研讨会”上，来自综合医院的医生、政府职能机构的官员及媒体相关人士，就如何解决这样的困境合力展开了一场头脑风暴。

     作为台北荣民总医院高龄医学中心的负责人，陈亮恭教授的演讲开篇就抛出了一个让人震惊的观点--“医院沦为失能的上游制造商”。

         在某些状况下，随着老年患者门诊次数的增多和住院时间的延长，多重用药、过度检查等问题造成了医源性的损害，导致“治得了病却救不了命”，或者“病治好了功能却丧失了”，患者满意度无法得到满足，片段式的医疗服务无力解决高龄照护问题。因此，如何定义医疗的价值，成为了医务工作者和医政人员共同面对的课题。由此引发的思考是，“健康照护”的真正价值并非以单一医院、单一专科、单一事件或单一治疗为主体，而是针对全人的整体成效，即Person-centered Care。在美国政府奥巴马推行的医改中，引入了“精算师”这样的团队成员，旨在通过计算医疗的长期价值，对今后的医疗走向加以经济指挥棒的指导。也就是“健康照护的真正价值”=对病况有意义的照护成果/照护环节中所需服务的所有费用。

 医疗技术发展至今，，设想未来，或许癌症也会成为慢性疾病，因此只关注疾病是远远不够的。医疗的核心将逐渐转变为“功能维持”和“关注患者自主性、提高生活质量”。因此医务工作者要有前瞻性，不能只低头前行，我们需要间断停下来想一想，未来的路是否要调整方向和步伐？任何工作，目标都很重要，在我们强调以“目标为导向”的同时，也要遵从“利益为驱动”的经济原则。因此保险制度也要做相应的调整。在应对急性医疗的时代，医疗保险制度以单病种急性医疗为重点非常自然。而随着人口老龄化，以“全人管理”为目标的“打包收费（Bundle Payment）”则更为合理。比如髋部骨折术后，把可能诱发骨折的原因如骨质疏松、衰弱、跌倒的评估及康复治疗、干预也纳入整体打包收费，才能减少未来的失能或再次跌倒，反复骨折。而这样做，在整体医疗花费上将是减少的，也更符合病人的利益。

     一个城市的进步，体现在对老年人群的照护。高雄市的卫生局、社会局和照护司多家部门联动8家医疗机构，在长期照护机制的基础上，开发了“长照2.0”项目。其中“出院准备计划”是升级版的重点内容之一。“出院准备计划”并非“赶病人出院计划”，而是“社区照顾ABC计划”，即推动长期照顾的整体构架：急性医疗作为A長照旗艦店，后面跟上 B長照專賣店和C長照社區雜貨店的连续医疗服务。通过这一项目，患者从出院到接受机构照护或居家护理的时间，从过去的一周左右，缩短到只需1-3天，最快在出院当天即可得到相应的居家照护、复健等医疗服务。“出院准备计划”能够顺利实施，有赖于政府职能部门、医疗保险系统及医院、NGO（Non-Governmental Organizations）、社会团体、福利机构等的无缝衔接。打开藩篱、承担责任、制定共同的目标，融入病患的经验和需求，整合现有的资源，才能为创造理想的高龄持续照护体系共同努力。政府职能部门的“授权”、“衔接”和“松绑”也很重要，同时盘点患者的需求和服务机构的地点及功能，回答“3W”的问题：Where they are？What they need？When they start？最终建立可复制的SOP（Standard Operating Procedure）。具体的出院鼓励计划包括：（1）在出院前三天完成评估。评估由统一培训的人员完成，医院和长照机构统一，双方互通，不需要重复评估。（2）出院七天内完成照护、复健、喘息服务等五项中的至少三项到位。（3）因地制宜。以最小的投入，达到最大的产出。

     做老年医学，首先要“看见”。不是指视觉的看见，而是“用心看见”。了解别人的需求和自己的优势，看见背后的背后。有人说，台湾最美的风景就是人。我想说，最美的工作就是协作。一颗愿意合作的包容的心、高效的方法，可以缩短从医院到家的距离。那段到爱的距离，可以改变很多人......