[宣武功能神外专栏]癫痫灶切除手术－治疗儿童和青少年难治性癫痫的回顾分析

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主要作者简介：遇涛 

首都医科大学宣武医院 功能神经外科 主任医师,副教授,硕士研究生导师。

从事各种功能性神经外科疾病的诊断治疗,重点研究难治性癫痫的外科治疗,尤其对于难 治性癫痫的手术评估与神经调控治疗具有较深入的研究。现任中国抗癫痫协会理事、青年 委员会委员,北京抗癫痫协会常务理事。在国内外相关专业杂志上发表论文 30 余篇。

本文作者：遇涛 张国君 倪端宇 乔梁 徐翠萍 王秀梅 杜薇 王玉平 李勇杰；

本文主编：李勇杰

通过临床发作症状学特点,定位儿童癫 痫患者的癫痫灶比较困难,尤其是低龄患儿。 即 使 是 颞 叶 癫 痫(temporal lobe epilepsy, TLE)也可以表现为以运动症状为主的发作形 式,例如不对称强直、头眼的偏转、点头样动 作等。而对于颞叶外癫痫(extratemporal lobe epilepsy, ETLE)的定位,则更加困难。这可能是由于儿童局灶起源的发作很容易扩散累及 较广泛区域,有时也可以表现出全面性的症状 和 EEG 特点。与成人相比,儿童颅骨和头皮 的阻抗相对较小,EEG 可以记录到较为局限 棘波或快波活动,有助于定位。而对于年龄较 大的儿童,发作症状和 EEG 表现逐渐类似于 成人,可以参考成人经验定位。

MRI 是儿童癫痫术前定位中非常重要的手段。本组 MRI 显示 72.7% 的患者存在癫痫 灶相关的阳性改变。各年龄组间 MRI 阳性患 者所占的比例差异有统计学意义,其中青春期 组最高,而后依次为学龄组和低龄组。MRI 阳性患者的手术成功率显著高于 MRI 阴性患 者。因此,设法提高 MRI 检查的阳性率是一 个重要议题。神经功能性影像研究(PET、 SPECT)和脑磁图等检查也可以为定位提供 帮助。遗憾的是,本研究跨越的时间长达将近 14 年,期间检查设备和手段也不断更新变化,不是所有病例都进行了上述检查,因此本文没 有系统回顾评估这些检查对于儿童癫痫术前定 位的价值。而我们的体会是,应用更高场强的 MRI 扫描仪,更薄层的扫描,脑磁图检查, 以及应用 PET/MRI 融合技术等方法,可以增 强对癫痫灶的定位准确性。对于那些术前评估尚不能充分定位癫痫灶 的患者,尤其是 MRI 阴性的患者,埋置颅内电极是必要的检查手段。

在本研究中,45.2% 的患者接受了颅内电极的埋置手术,进行长程 颅内脑电监测。我们认为,颅内 EEG 监测在一些患者中仍是无法替代的,例如当临床与脑 电图信息相矛盾时。在以往的研究报告中,儿 童组应用颅内电极的比例为 9%~73%,相差悬 殊。

本组应用颅内电极的比例较高,分析其原 因可能有以下几方面:

(1)MRI 阴性患者较多, 在 MRI 阴性病例组中,应用颅内电极的比例 高达 85.2%;

(2)本组 ETLE 所占比例很高 (66.9%),其定位难度明显较 TLE 大,常需 要应用颅内电极定位;

(3)ETLE 中,癫痫 灶累及功能区,或需要确认癫痫灶与功能区界 限的情况很常见,但是在儿童患者,术中唤醒 进行功能区测定或功能监测是很难实现的,故 常需借助埋置电极进行功能区测定;

(4)本 组中行半球切除或离断的比例较一些儿童病例 报告为少(7.3%),也意味着定位难度相对较 大。

在 Hemb 等的报告中,后 10 年来儿童组 患者应用颅内电极的比例甚至降至 1%,在这 篇报告中,患儿发病年龄为 (2.7±3.4) 岁,而 且 43% 的患儿接受的是大脑半球切除手术, 与本组的构成比显著不同。因此,在涉及儿童 癫痫外科的手术定位和手术疗效时,应该考虑 到该组病例的年龄结构特点,否则不同病例报 告之间无法进行有效比较,容易产生误解。在 本研究中,患者进行颅内监测时,出血、感染 等并发症的比例仍然较低。当然,我们注意避 免对 3 岁以下的患儿应用颅内脑电图记录。

根据术前评估结果,本组病例中 ETLE 的 构成比最大(69.8%),而 TLE 仅占 25.8%, 不同于以往常见的 TLE 所占比例最大的报 道。TLE 组的平均发病年龄最大,而后依次 是 ETLE 组和半球病损组。TLE 组的平均手 术年龄也最大,而后依次是 ETLE 组和半球病 损组。在 3 个不同年龄组中,TLE、ETLE 和 半球性病损所致癫痫的构成比差异有统计学意 义。青春期组 ETLE 所占的比例最高, 学龄 组 ETLE 的比例最高,而半球性病损引发癫痫 在低龄组中所占的比例最高。

本组患者术后随访时间有限,平均为 1.6±1.1 年,66.0% 的患者手术后发作消失。 TLE 组和半球病损组的疗效明显高于 ETLE 组,而 TLE 组与半球病损组间差异无统计学意义。在 3 个不同年龄组中,手术后发作消失 的总体比例差异无统计学意义,但根据手术类 型进行分层比较后 3 个组发作消失的构成上差 异有统计学意义,也反映不同手术类型患者 术后发作消失上存在差异。总体而言,对于 ETLE 患者,准确定位癫痫灶和充分切除癫痫 灶而不损伤功能区是困难的,因为一些癫痫灶 的病理改变是广泛性的,常常导致不全切除。

在本研究中,海马硬化是 TLE 常见的病 因(60.6%)。值得注意的是,本组 TLE 中, 海马硬化伴 FCD 的双重病理改变的比例较高 (24.4%),也反映了儿童 TLE 的另一个特点。 大多数患有海马硬化的患者处于青春期年龄组,这一年龄组在某些方面与成人组相似,这 一特点在我们的前期工作中有较详尽的描述。

 此外,肿瘤性改变占总数 9.0%,此类肿瘤多 为混合性神经元-胶质肿瘤,其中包括节细胞 胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤以及不能分类的混合性神经元-胶质肿瘤。此类肿瘤主要表现生物学良性特征,WHO 分级 I~II 级, 肿瘤周边常常伴有皮质发育不良表现。

主要临床特点是引发顽固性癫痫发作,而占位效应相 对较轻,手术切除肿瘤及周围致痫组织后效果 持久稳定,很少复发。我们以往的研究显示, 儿童颞叶癫痫中的肿瘤比例明显高于成人颞叶 癫痫。FCD 也是本组儿童癫痫的重要原因, 约占 34.4%,还有部分 FCD 是伴海马硬化共 同构成颞叶癫痫发作的病因。本组儿童病例中 5% 的患者是结节性硬化患者,是比较特殊的 群体,在成人中相对少见。我们的研究显示, 即使患者存在多个脑内病灶,仍有可能通过详 细的术前评估,甚至颅内记录,找出明确的致 痫病灶,加以去除。在其他没有详细分类的病 理改变中,瘢痕脑回也是重要的病理改变,常 常由于产伤、外伤、缺血缺氧、出血、脑炎等 原因引起。

本组患者术后出现较严重并发症的比例为 2.3%,其中部分并发症与颅内电极植入有关。

前期报告显示儿童及青少年癫痫手术并发症并未显著高于成人患者。对于儿童患者,预防感 染是一个需要特别注意的问题,尤其对于进行 颅内电极长程监测的患儿。由于儿童大脑发育 的可塑性较强,出现持久而严重的功能障碍一般较少。

然而,低龄儿童的血容量少,围手术 期的风险高于成人,尤其在为生长发育迟缓, 营养状况差或过敏体质的患儿进行大手术时, 需要特别注意手术可能发生的意外。

总之,本研究通过较大病例组的回顾研究, 证实对于严格筛选的儿童及青少年难治性癫痫患者,癫痫灶切除手术是安全而有效的治疗措施。然而,本研究的不足之处在于,本组病例 平均随访时间不足 2 年,在一定程度上影响了 长期手术疗效的准确评估。而且发作控制只是 手术疗效的一部分,癫痫儿童常常还伴有学习 障碍、发育迟滞、心理行为异常以及社会心理 问题。这些问题更常见于癫痫发病早,发作频 繁的儿童。外科手术不仅有可能阻止癫痫发作, 而且有可能改善其他症状或共患疾病。遗憾的 是,本文没有涉及这方面的研究。 

[ 宣武功能神外专栏 ]由北京功能神经外科研究所、首都医科大学功能神经外科、北京西典门诊部与《神外前沿》合办，定期发布功能神外领域的学术前沿与科普文章。中国最大的脑部医学机构-北京功能神经外科研究所，是中国第一家功能神经外科领域的临床治疗和科研机构，由李勇杰教授在1998年创建，十几年来接诊国内外患者10万余人，手术治疗近15000例。1999年研究所被美国帕金森病基金会授予“卓越成就临床中心”，成为亚洲唯一获此殊荣的临床机构。咨询学术交流或就医流程可以登陆下面的网址或点击本文左下角阅读原文；网址：neurosurgery.com.cn；

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