一张流程图搞定产后出血

本文来源：妇产时间

产后出血 (Postpartum hemorrhage，PPH) 是孕妇分娩时最常见的并发症，也是导致产妇死亡的一个重要原因。世界范围内每年因产后出血死亡的孕产妇多达 15000 例，占到了总孕产妇死亡的 1/4。

目前已经有很多关于产后出血的指南来指导临床医生操作以期降低产后出血的死亡率。但这些指南之间相互也存在差异，为了更好地加强世界范围内对产后出血的认识，来自波尔多大学的 Loïc Sentilhes 等教授对大量指南进行了综述，并发表在近期的 Expert Review of Hematology 上。

绝大部分指南都把产后出血定义为胎儿娩出后，通过产妇生殖道出血超过 500 ml，如果超过 1000 ml 则定义为严重产后出血。

尽管大部分指南都是这么定义的，但是这个定义本身也有两个重要的问题：一是 500 ml 这个数据其确立并没有坚实的科学基础；失血量也很难精确的衡量。

因此，本文作者提出了一个新的定义方法，通过生化指标而不是主观判断来定义：产后红细胞压积下降 10% 或者血红蛋白降低超过 2 g/dL。尽管这个定义对于研究有一定的作用，但其并不能指导临床治疗。因此，直接评估出血量仍旧是最佳的方式。

同时，不同的分娩方式下，定义的阈值也会有所差异。最新的一些指南如指出，即便出血不到 500 ml，但患者出血很快或者耐受很差应该进行干预；对于剖宫产的产妇，考虑到手术本身造成的出血，如果患者临床耐受还可以，即便出血超过 500 ml，也可先临床观察。

第三产程的积极处理措施主要包括三点：胎儿娩出后立即预防性使用子宫收缩剂；尽早进行系带钳夹以及脐带牵拉，一些文献还包括了子宫按摩。这些措施的目的主要是促进子宫收缩以及加快胎盘娩出，大量研究已经证实与期待疗法相比，这些措施确实能够降低产后出血的发生风险。

子宫收缩剂主要包括缩宫素、麦角衍生物、米索前列醇和卡贝缩宫素。目前一致认为，无论是经阴分娩还是剖宫产，首选的子宫收缩剂都是缩宫素。

用于预防产后出血的止血药物主要是氨甲环酸，一种抗纤溶药物。但目前对于其预防产后出血是否有效的证据仍不全面，还需要大量的研究来进行证实。目前还没有专业的指南来推荐使用氨甲环酸预防产后出血的。

剖宫产时手动剥离胎盘可能会增加出血风险，目前没有足够的证据证实早期哺乳能降低产后出血风险。产后监护对于早期识别产后出血十分关键，分娩后 15 min 到 2 h 要密切监护产妇体征，进行腹部触诊评估子宫紧张度，评估出血量，检测血压、心率、呼吸等。

产后出血的治疗需要多学科多团队的协调一致，其流程如图1所示（点击查看大图）。

图 1 经阴分娩产后出血的治疗流程（点击查看大图）

表1文章总结 

参考文献：中华医学会围产医学分会, 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南. 中华围产医学杂志, 2014(7): 第 451-454 页.

编辑：高瑞秋

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