餐后头晕紫绀，警惕亚硝酸盐中毒

文/余剑波 杜昌（北京大学人民医院急诊科）

临床上，亚硝酸盐中毒多因将工业盐误认为食盐服用或进食含硝酸盐、亚硝酸盐较多的食物所致。轻症者皮肤黏膜发绀、头晕、头痛、胸闷、气促、呕吐等；重症者心率失常、昏迷、低血压，甚至因呼吸、循坏衰竭而死亡。

因此作为临床医生，能做出及时正确的诊断和治疗显得尤为重要。下面通过介绍一个急诊病例，阐述亚硝酸盐中毒的诊疗体会。

临床案例

病史：患者，女，30岁，1小时前与同事在超市熟食间进食面食、糖蒜、鸭脖子后出现头晕，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴有口唇和肢端甲床出现紫绀，无意识障碍，无呼吸困难，无心悸、大汗出。既往体健，否认药物过敏史。

查体：体温35.7℃，脉搏87次/分，血压97/66mmHg，吸氧后血氧饱和度（SpO₂）92%。神清，精神疲倦，一般情况欠佳，口唇及甲床紫绀明显，见附图。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐。腹软，肠鸣音正常。

辅助检查：吸氧状态下（15L/min）血气分析pH 7.49，二氧化碳分压（PCO₂）30mmHg，氧分压（PO₂）307mmHg，动脉血氧饱和度（SaO₂）100%，乳酸（Lac）8.9 mmol/L，碱剩余（BE）0.4 mmol/L, HCO₃^－22.9mmol；尿液分析示，亚硝酸盐（NIT）阳性；血常规及生化、心电图检查未发现异常。

附图 患者就诊时口唇明显紫绀

微信编辑器 构思编辑器

该患者为青年女性，既往无心肺疾病史，进餐后出现头晕、恶心、呕吐等症状，应首先考虑食物中毒的可能。

实验室检查结果提示患者氧分压显著升高，但患者口唇及指端可见明显紫绀，与通常情况下口唇和肢端紫绀提示缺氧不符，且紫绀程度与氧分压值严重不符，SpO₂与SaO₂不符。

后来行静脉采血，并静置接触空气15分钟后血液始终呈棕色，这符合高铁血红蛋白血症的临床特点。食物来源的高铁血红蛋白血症，首先考虑亚硝酸盐中毒可能。

综合患者的症状、体征、辅助检查，亚硝酸盐中毒的临床诊断基本成立，取血、尿标本送毒物监测中心进行毒物检测，并立即给予亚甲蓝60mg加入葡萄糖注射液中静滴30分钟，并用大剂量维生素C及糖盐进行补液治疗。

约30分钟后患者皮肤紫绀明显转红，一般情况好转，经积极治疗后，患者痊愈出院。患者血、尿毒检结果回报提示亚硝酸盐仅轻度升高，考虑其原因与患者出现呕吐症状以及就诊时间及时有关，但遗憾的是，未送胃液检测。

据了解，与患者共同进餐的同事中有3名陆续发病，被送至外院治疗，其中1名病情严重，后经血、尿及呕吐物毒物测定证实均为亚硝酸盐中毒。

亚硝酸盐是剧毒物质，成人摄入0.2～0.5 g即可出现急性中毒症状，如头晕、恶心呕吐、紫绀，甚至心悸、晕厥等；如果摄入量达到3g即可致死。

临床上，亚硝酸盐中毒的诊断常常需要接诊医生的经验性积累，但出现以下情况应考虑本病：

本病例患者在就诊时PO₂及SaO₂均升高，但SpO₂降低，且后者在吸氧后不上升，经亚甲蓝治疗后症状迅速缓解，可明确诊断为亚硝酸酸中毒。SpO₂与SaO₂不匹配的原因可能与二者的测定原理有关。

亚硝酸盐中毒一经确诊，临床医生应该：

（1）迅速应用足量亚甲蓝

可以使机体的缺氧状态从根本上得以纠正，并使重要器官的生理功能可以在最短的时间内得以恢复；

（2）同时给予大剂量的维生素C

维生素可以产生强烈的还原作用，将高铁血红蛋白直接还原成正常的低铁血红蛋白，并使血红蛋白保持原有的氧化还原状态。

维生素与亚甲蓝联合应用对本类中毒患者的治疗可以起到明显的协同作用，且维生素属于水溶性物质，不会在患者体内储存，过量服用也不会产生毒性反应。

（3）必要时应用纳洛酮

现代医学研究表明人体在休克等多种应激状态下，血浆P-内啡肽的浓度会明显升高，应激是促进P-内啡肽分泌及释放的一个重要因素。

血浆P-内啡肽的作用较为广泛，不仅可以对神经、循环、呼吸及微循环系统的生理功能产生直接或间接的抑制作用，还可使机体原有疾病加重。

纳洛酮透过血脑屏障的能力较强，能对机体因血浆P-内啡肽导致的多种病理效应产生有效的抑制作用，使机体的血压水平升高，明显改善呼吸功能和缺氧状态，还有一定的催醒、保护重要脏器功能的作用。

（原文刊登于《基层医院·医师在线》杂志第274期“急诊急救”栏目。原题：亚硝酸盐中毒的检验分析与诊疗体会）