华夏论坛｜王春雪：脑血管病患者的情绪、认知与睡眠

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脑血管病是慢病中致死致残率最高的疾病，其中75%以上患者有不同程度残疾，42%合并抑郁，50%合并睡眠问题。对于生存时间相对并不短的脑血管病患者来说，面临的挑战除了生死以外很大程度上取决于其心情好坏、大脑是否健康能够独立安排自己的生活，以及每天的睡眠情况。

作为一个脑血管病医生，王教授认为卒中以后活着不是太难，因为现在各种各样的技术很多，但是活好也不是特别容易，因为有很多困扰和痛点还没有完全解决。除了身体残疾外，影响卒中患者生活质量的痛点是情绪、认知和睡眠。

卒中后抑郁并非少见问题，情绪问题容易被神经功能缺损、肢体残疾、以及一些慢性的躯体不适所掩盖，从非精神专科医生的角度来看具有挑战性，神经科医生关注更多的是躯体疾病，但容易忽略一些抑郁相关的症状。

卒中后抑郁（PSD）的发生及其对结局影响的前瞻性队列研究按照抑郁症的诊断标准对卒中患者进行筛查和评估，发现在卒中后2周抑郁症的患病率并无不同，接近30%左右，3个月、半年、1年进行再评估，累积PSD发病率约42%，都符合抑郁症的诊断标准。

了解这样一个数据不仅仅是为了关心卒中后的心情怎么样，更重要的是负性情绪如果长期存在会显著增加卒中复发的风险。站在二级预防的角度上看，强化抗栓、强化降脂、支架、剥脱手术等做的再好，如果情绪得不到管理，患者的结局一样是非常悲观的。

同样，如果卒中后患者的情绪得不到妥善管理会增加其残疾风险。北曼哈顿卒中研究（NOMASS）发现卒中急性期的明显抑郁情绪，对一年甚至两年残疾都有预测价值。而且，卒中后抑郁也会增加患者死亡风险，无论是短期、中期还是长期的死亡。抑郁情绪与高血压、糖尿病、斑块不稳定对结局的影响几乎有相似的效果。所以，从神经科角度来讲，关注抑郁就像关注血压和斑块一样重要。

抑郁症需要尽早识别，积极治疗。过于保守对于患者同样也是一种风险。但从实际情况出发，纵然举洪荒之力也难以做到卒中患者人人筛查。所以从卒中患者中挑出那些高危患者很大程度上可以减少我们的漏诊。

2016年DEPRESS研究发现，卒中后的一些临床特点包括既往病史对预测以后发生抑郁症有非常强的预测价值。换句话说，一个人在还没有抑郁但存在以下因素时应该重点监测其情绪变化：女性、既往抑郁病史、身体残疾、病理性哭泣、左侧尾状和/或豆状核损伤、既往卒中病史、伴随心理和/或生理的慢性疾病、卒中前一个月发生应激性生活事件。

除抑郁外，卒中后认知功能障碍也不可忽视。中国卒中后认知功能障碍（PSCI）发生率高达81%。试想一下，如果卒中患者幸存下来，认知功能很差完全没有独立照顾自己生活的能力，对患者个体和家庭的损害还是很严重的。

2013年进行的一项研究对卒中患者的抑郁和认知功能都进行了评估，发现卒中后抑郁患者89%有认知功能异常。贝克抑郁量表评分每增高1分，认知功能下降一个单位（OR=1.1），而且，认知功能各项测验结果都与抑郁有关。多变量回归分析显示，执行功能和记忆下降是卒中后抑郁的重要特征。与无抑郁卒中患者相比，卒中后抑郁患者的语言功能损害和失用比例明显较高。

新近也有研究谈到，在抑郁症发作的急性期，几乎百分之百都有不同程度的认知功能损害，即使抑郁有所缓解，仍有近一半患者有某个领域的认知功能损害，所以这两者之间的关系非常密切。我们在工作中也发现，有些情绪不好或者临床中达到抑郁症诊断标准的患者都或多或少会有一些认知方面的主诉。我们可以把这些主诉划分为4个领域，即注意力损害、记忆力损害、精神运动速度和执行功能，不同纬度的认知功能损害对幸存者生活质量的影响非常大，对其人际交往及社会功能都有很严重的损害，特别值得我们关注。

除了卒中患者的情绪和认知功能外，还有一个问题就是睡眠。人的一生中有1/3的时间都在床上度过，而另外2/3的生活质量如何对卒中患者来讲非常重要。卒中睡眠的研究多集中在睡眠呼吸问题，而关于卒中睡眠病理生理机制的研究较少。

新近的一篇文献研究卒中患者的睡眠质量，用多导睡眠图分析患者的睡眠质量和睡眠结构，希望找出一些与对照组之间显著的差异。结果发现，卒中患者的睡眠效率低于对照组，有更少的睡眠时间和更长的觉醒时间，1期睡眠多，2期睡眠少，也就是说高质量、深度的睡眠比例减少。最后研究得出结论，卒中患者睡眠质量更差，特别是针对慢性期的社区卒中患者应加强研究。

另一篇文献评价了卒中后日间嗜睡、睡眠质量、抑郁和疲劳与注意力缺陷的关联，发现卒中患者有更严重的疲劳、抑郁、注意力缺陷，更差的执行功能。如果用量化的工具评估的话，发现卒中患者反应时间更慢，反应时间变异性大，走神更多。所以作者得出结论：卒中患者的日间嗜睡，睡眠质量不佳和抑郁与注意力缺陷相关；疲劳与认知加工速度减慢有关；注意力维持缺陷，睡眠障碍和抑郁与卒中后功能预后不良相关；提示卒中后上述功能异常的复杂交互作用，值得深入研究。

除了上面谈到卒中患者的情绪、睡眠外，王教授还与大家分享了几篇文献，不良的情绪、睡眠与卒中也高度相关，这对每个人的健康和身心健康都是非常重要的信息。

Lancet杂志2010年发表了一篇比较重要的文献，22个国家大规模病例对照研究（INTERSTROKE研究）谈到导致卒中（缺血性和出血性）的十大风险因素有心理社会应激、腹型肥胖、饮食、高血压、载脂蛋白、糖尿病、饮食因素、抑郁症、吸烟和心脏疾病。其中抑郁是导致卒中的很重要的风险因素，其风险几乎和不健康的饮食相同。

长期的负性情绪导致慢病高发甚至死亡，也有一些新的文献。其实我们身边就有这样的例子，如张锐，有人说他是为全天下人解决健康问题的创业者，自己却因为长期的压力和不良情绪的困扰，包括身体的透支、健康的忽视、无序的作息，提前结束在追求健康的道路上。作为一名健康工作者，看到这个消息觉得非常悲哀。很多公众对精神心理因素与慢性疾病之间关系的关注度并不够，更多的觉得躯体疾病可能更重要，其实心理疾病足以致命。

刚发表在JAMA杂志上的一篇焦虑抑郁增加慢病风险-17个国家全球数据研究，对47609名社区个体进行了面对面、横断面的居家调查，使用复合性国际诊断交谈表回顾性地评估16种精神心理疾病，同时随访10种常见躯体慢病，观察两者之间的关联。结果发现，精神障碍，包括各种心理和精神情绪问题，成瘾及冲动控制障碍等都与躯体疾病之间关系非常密切。

睡眠更是生存和健康的基础，睡眠障碍是卒中的危险因素也有一些证据。2014年的一项研究显示每日睡眠少于6小时发生卒中的风险是睡眠7-8小时的4倍。台湾一项关于失眠、心血管事件及全因死亡的前瞻性队列研究，纳入3430例年龄≥30的成人，结果显示严重失眠与全因死亡的发生风险增加相关。

睡多少合适？

从卒中的角度来讲，新近发表了一篇文献，结论有点令人惊讶，目前还没有合理的解释。今年2月份国际卒中大会上一篇报道，谈到对中年以上的人群来讲每晚睡眠7-8小时，每周运动3-6次，每次30-60分钟，可以显著减少成人脑卒中风险25%，25%这一数字大致相当于阿司匹林一级预防的效果。

睡眠时间与卒中亚型研究，特别是睡眠时间与全部卒中、缺血、出血死亡率关联的研究很少。日本的一项研究对此进行了观察，发现和睡眠7小时相比，≥9小时增加总体卒中死亡风险50%，特别是增加缺血性卒中死亡风险约65%，无性别差异。所以长期睡9小时以上对脑血管是不利的。在文章中认为≤6小时可减少总体卒中死亡，但数据在统计学边缘。对卒中进行分组，睡眠≤6h减少脑出血死亡，男性减少死亡更显著。

研究得出结论，长时间睡眠增加卒中死亡和缺血性卒中死亡，短时间睡眠是男性脑出血的保护性因素。作者表示研究存在其局限性，小于6h的人数较少，无法再细分亚组；患者自我报告睡眠时间，无客观诊断指标。

不管怎样，无论是脑血管病还是情绪疾病与生活方式高度相关，从生活方式的角度让我们的大脑更健康，其实秘籍就在于每日平淡的日子里。所以每一天平淡的日子都过得开心健康，对我们的心情和大脑是非常好的保健因素，只不过需要长期积累才行。

，有五大类社会心理危险因素会直接导致慢病相关死亡，包括抑郁、焦虑、人格/性格、社交孤独和慢性应激，这些问题如果长期存在在某些个体身上的话会显著增加其慢病相关死亡，而这些都可以通过运动得到有效的缓解和风险降低，甚至降低慢病死亡50%。迄今为止，很少有一种药物能使死亡率一下子降低50%，但运动可以。在西方当中有一句谚语“excercise is medicine”，即运动就是良药。王教授认为这种药是短效药，吃一次两次不好使，要常年坚持，这种良药才能够发挥健康的作用。

对于脑血管病患者来讲，无论是预防和治疗，生活方式都是基础。所以阳光的心态和健康的生活方式是预防卒中的基础。如果不幸罹患疾病的话，危险因素全面控制、不良情绪适度干预和生活方式积极调整可以让患者在生存期有尊严，有品质地体验生命的乐趣。

报告的最后，王教授说道：

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