儿童便血 确定病因是关键

1. 肠套叠

肠套叠常发生于 2 岁以下小儿，多见于 4～10 个月的婴儿。起病常为突发的肠绞痛，阵发性哭闹，拒食，脸色苍白。常伴呕吐，早期为奶汁，晚期呕吐胆汁。数小时后开始便血，多为小量果酱样便或血性黏液便，少数为黑红色血水或大量鲜血便。检查腹部，可发现右上腹季肋下腊肠样包块，腹部扪诊和直肠指诊双合诊可触到包块。腹部 B 超检查套叠处横断图像可见同心圆征，纵断面可见套筒征图像，有助诊断 [2]。

2. 肛裂

肛裂是儿童便血的常见原因。儿童可因蛲虫感染引起肛周瘙痒，抓破感染而形成。典型临床表现是排便时和排便后的肛门疼痛，伴有便血。疼痛常剧烈难忍，持续数小时。出血于排便时或紧接排便后出现，量少，色鲜红，呈丝状覆盖于粪便表面。

3. 直肠息肉

直肠息肉在小儿很常见 [3]。多发生于直肠和结肠后壁，一般为单个，少数为多个。主要症状是便血，色鲜红，量不多，不与粪便相混。便血多为间歇性。如息肉继发感染，可有脓血样腹泻，易与痢疾和慢性结肠炎相混淆。仔细观察息肉患儿的大便，可发现成形的粪便一侧有息肉摩擦形成的凹陷痕迹。

4. 急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎多发生于儿童期 [4]。主要表现为腹痛、腹泻、血便、发热及感染中毒征，常伴呕吐。粪便多呈暗红色，腥臭，出血量可相当多。腹部胀，有较广泛压痛。部分病例早期无明显血便。

5. 肛管直肠损伤

便秘患者，粪便过于坚硬，或进行直肠内镜检操作不仔细等均可擦破肛管直肠黏膜，引起少量便血，色鲜红，覆盖于粪便表面。损伤一般愈合快、出血不久自止。直肠和乙状结肠活检时亦可致出血，色鲜红，有时量较多。

6. 回肠远端憩室炎

回肠远端憩室（梅克尔憩室）患者大多无症状。如并发急性憩室炎或溃疡，可发生消化道出血。如憩室含迷走胃黏膜，亦可产生消化性溃疡并出血 [5] 。憩室出血以 2 岁以下小儿多见，一般无前驱症状，突然较大量便血，无黏液[6]。初为黑便，以后为鲜血，严重者可伴休克。

7. 肠重复畸形

肠重复畸形多发生于回肠及回盲部 [1]。症状可开始于任何年龄，较多见于 1 岁内的婴儿。可出现肠梗阻或消化道出血，也可发生肠穿孔并腹膜炎。出血可为少最便血，也可有反复严重便血。有时可扪及腹部肿物。X 线造影或钡盐灌肠有助于诊断。

8. 肠结核

肠结核多见于较大儿童，好发于回盲部。小儿肠结核多为溃疡型，可有便血。肠结核病变部位常伴闭塞性动脉内膜炎，故一般血便少见。当结核病变侵蚀大血管时可发生大量便血。

9. 痔

内痔和混合痔以便血为其主要症状。本病在儿童较少见，尤其婴幼儿罕见。常在排便时或便后滴出鲜血，血量有数至数十毫升，与粪便不相混。单纯性痔并无疼痛，如因局部擦伤、糜烂、继发感染或痔嵌顿可伴肛门疼痛、瘙痒等。

1. 新生儿出血症

新生出血症多发生于生后 2〜5 天，早产儿起病可延至生后 2 周 [7]。是由于维生素 K 缺乏导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子活性降低所致的出血性疾病。病程常为自限性。可出现呕血、便血，皮肤瘀斑等。

2. 伤寒、副伤寒

伤寒、副伤寒并发肠出血多发生于病程第 2 周末及第 3 周，以五岁以上儿童多见。出血前常有脉搏加快及腹泻、腹痛。便血量多，色暗红呈稀红豆汤样。逍遥型伤寒表现为突然便血而无其他临床征象时易误诊。儿童普遍接种预防疫苗后该病已少见。

儿童对失血的耐受力较差，，严重时甚至可出现致命性失血性休克。因此，对儿童不明原因的便血，应根据病史特点，仔细体格检查，合理选择辅助检查，及时明确出血的病因及部位，早期进行有针对性的治疗，对改善预后有极其重要的意义。

编辑|周萌萌