李波教授 如何与患者解释不存在过度诊断【触诊、CT、MRI、B超、钼靶】

我不太同意“过度诊断”的说法，诊断本身并不存在过度，对于任何一种疾病只要能够准确诊断，那这种诊断就是对的，现在只是强调针对某个诊断有没有运用过度的手段/过度的检查来辅助做出诊断。

人不是神仙，掐指一算就知道是什么病，尤其是医学上，更应格外严谨。针对诊断，最终都不会被推翻的诊断方法（打官司都不会被推翻的标准），只有病理学诊断。病理学诊断需要拿到细胞或者组织进行病理化验，可有时候限于条件并不能满足，比如患者不愿意穿刺活检（甚至有人会认为如果对肿瘤扎针，万一是恶性肿瘤，会造成癌症的扩散），那么，这种情况下就得不到最终的病理学诊断。如果病理组织得不到，而医生又对病灶高度怀疑，怎么办？如果医生不进行处理，耽误了病情，患者可能反过来状告医生：延误病情诊断，使病期变晚，医生得负责任。作为医生，不希望造成这样的医患纠纷，希望在患者还不认为医生耽误他诊断的时候能用一些方法帮助医生尽快做出诊断，这些方法就会让医生很纠结，也就有了被社会舆论攻击的地方。

那么，到底只用1种诊断方法是否足够！？

以乳腺癌为例，如果主治医生是“神手”，搭手一摸就能做出准确诊断，从经济学上讲，这是最实惠的，这种情况下患者不会指责医生进行过度检查。可问题是，医生的触诊是不科学的，只属于经验诊断，经验真多在医学诊断中是最为低级的，错误率是最高的。

比医生的触诊更高级的诊断方法是影像学诊断。在乳腺癌所涉及的影像学诊断方法中，传统上讲，B超不如钼靶、CT、磁共振成像（MRI）更为准确，但实际上，这些影像学诊断方法间并没有优劣之分，而是互补的关系。现实中，外界不懂医学的人，有时候会因为不懂而“无的放矢”的攻击医生。

乳腺癌中，B超的优点是可以看清乳腺中“疙瘩”的成分是水还是肉、边界是否清晰、是否有血流供应，根据这些标准可以初步判断肿瘤恶性还是良性，但不是最终诊断；B超的缺点是看不到细小的钙化灶，而细小的钙化灶（面粉样、针尖样的钙化灶）在钼靶、CT、MRI中可以看到，尤其通过钼靶可以很容易看到。

在中国，超过1/2的乳腺癌属于浸润性乳腺癌，而超过1/2的浸润性乳腺癌病灶周围存在钙化灶，如果是早期乳腺癌，钙化灶会非常小（如同针尖一样的点，一般大约5～8个），这时通过B超看不到的，需要通过钼靶才能看到。

临床中，B超和钼靶是两种互补的诊断方法，在早期诊断中，二者不能互相替代；而CT和MRI在判断病灶的边界、大小、是否有血流供应方面有优势，但是在钙化灶的检查方面不占优势。

年轻35岁以前的患者，B超检查是优势，不建议进行钼靶，如果B超发现问题，可以加MRI进行验证；35岁以上患者，特别是生育过、哺乳过，甚至40岁以上的患者，钼靶是优势，可以结合B超。

总而言之，所有的患者并不是生产面包的流水线，实际临床中，需要根据不同患者的情况分析以后，选择适合该患者的诊断方法，选择一种优化的组合。

要给医生选择诊断方法的决定权和跟患者解释的权利！只有患者相信医生，才能少花钱、获得准确和及时的诊断。