北京医院院长曾益新：医院最欢迎什么样的商业健康险？

医疗保险对医疗卫生事业发展具有很大的推动促进作用。以医保为抓手，可以引领医疗卫生事业健康发展。然而，医疗保险事业自身健康发展是前提。

中办、国办日前转发《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》指出，目前我国全民医保制度基本建立，基本医疗保险参保率稳固在95%以上，覆盖人口超过13亿人，城乡居民大病保险全面推开，保障水平大幅提升。不过，与基本医疗保险迅速发展的局面不同，我国商业健康保险行业发展情况还远未达到理想状态。

据了解，2015年原保险保费收入24282.52亿元，支出8674.14亿元。其中，健康险业务原保险保费收入2410.47亿元，赔款和给付762.97亿元。但是，商业健康保险赔付支出在我国医疗卫生总费用中占比仅为1.9%，而德国、加拿大、法国等发达国家的平均水平均在10%以上。

现今，我国疾病谱已经由原来以传染性疾病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，其特点往往是一人多病、一病多因。据不完全统计，在北京医院住院的老年人中，平均每人同时患有9种疾病，并且这9种疾病往往互相关联，不可能让被保险人分别买9种不同的疾病保险，而硬生生把保险分拆成糖尿病保险、高血压保险等，这显然不符合医学规律。因此，针对目前商业保险市场上众多专门为某一种疾病设置的保险，如高血压、糖尿病等单病种保险，其前景我并不看好。

同样遗憾的是，现在商业保险的模式大多是“被保险人得了病，保险公司为其支付一笔钱”，这种理念非常落后。事实上，对商业健康保险来讲，它的特殊性显而易见。被保险人在购买商业健康保险的时候，并不知道自己会得哪一种病，更不是为了生病以后得到一笔赔偿金，而是希望自己少生病、不生病，遇到大病能够被早发现、早治疗、正确治疗。

为什么会出现这种情况？

很重要的一个原因在于险种设计不够合理，无法满足老百姓需求。具体来讲表现为以下三个方面：

首先，出发点不对。

目前的险种设计多从企业诉求出发，对被保险者的诉求和医院的诉求考虑得不够。

其次，专业性不够。

目前的险种设计专业化不够，更多依赖金融设计专家，医疗专家参与得比较少。

再次，管理不理想。

这包括理赔支付等后续服务、保险公司如何与医院建立紧密合作关系、如何给被保险对象营造轻松的就医体验等等。

然而，不可否认，商业保险未来的发展空间和潜力是巨大的，可以在诸多方面发挥作用，比如补充报销、高端报销、政府委托基本保险以及对特定人群提供特定保险等。

商业健康保险的设计应该从健康管理的概念出发，遵循全覆盖原则，而不是只考虑经济学的概念，为追求经济利益而将目光局限于单一病种。具体来讲，全覆盖就是指把重心前移，侧重全健康管理，达到全生命周期照护，引导医疗机构为被保险对象做预防宣传、科普教育、健康管理、慢病管理和定期体检等工作。

保险公司的诉求一定要与被保险人的诉求一致，充分考虑客户的需求，商业健康保险才能做大做强。值得一提的是，目前有保险公司已经意识到健康管理的重要性，并努力通过健康管理降低理赔率。他们开始转变为跟医院进行深度合作。