刘海一：中美电子病历评价方法的比较研究

引言

以电子病历为核心的医院信息系统建设已经成为目前医院建设的重要内容。评估体系是医院信息化建设过程中非常重要的标准和参考，每一种评价方法都有自己特定的目标与适用范围。

在我国，，以便卫生行政管理部门掌握和了解医院的电子病历建设与应用情况；引导医疗机构在信息化建设方面向着实用、注重效果、提高医疗服务的安全性与质量的方向发展。已经有约180所医院作为试点采用这本标准进行了自我评估。

美国近年在电子病历评估方面做了很多工作，特别是美国医院信息管理协会（HIMSS）在2006年建立的电子病历应用模型（EMR Adoption Model，EMRAM）和目前实施的电子健康记录应用推进刺激计划（EHR Incentive Program）中的有效应用（Meaningful Use）评价，对电子病历建设有很大影响。

本文就《电子病历系统功能与应用水平分级标准（试行）》与美国的EMRAM和MU进行比较研究。

评价的目标与侧重点比较

EMRAM是一种电子病历应用系统功能评估方法，由HIMSS的一个咨询公司HIMSS ANALYTICS负责实施。评估侧重于对临床系统的信息处理功能，相关的放射、检验、药房等辅助部门系统功能，临床数据库（CDR）功能实现等进行评价。在该方法中，根据实现功能的不同将医院电子病历整体应用水平划分为0-7共8个等级。EMRAM为每个等级定义了一个概念和一组指标。当医院的信息系统达到相应指标时就能够通过评分达到对应的等级。因此，对功能评价是EMRAM的主要目标。从整个数据收集与产生的报告看，这项评估体系通过分析收集的数据得出电子病历应用等级与医院的经济和人员等方面的投入的比较，也能产生许多有价值的市场分析研究报告。

，它通过电子病历系统功能规范，评估医生和医院是否“有效应用”符合规范的电子病历系统的方法推动电子健康记录体系的应用。当开业医生或医院应用了符合规范的电子病历系统并通过MU评估后，才能得到政府的资金奖励。到2012年2月底，已有超过5.9万名开业医生和2000所医院得到推动计划的奖金，其中“有效应用”评估是实施奖励的关键。这项评估方案重点在于考察开业医生或医院应用符合功能规范电子病历系统的质量。评估标准中列出了25项应用质量的评价指标，要求开业医生达到20项指标，其中包括15项必要指标和从10项可选指标中选择的5项达到要求。对医院则要求达到19项指标，包括14项必要指标和从10项可选指标中选择的5项达到要求。“有效应用”的指标主要是考察特定功能的应用质量和范围，因此是一个通过性的应用水平评估。这种评估方法的主要目标是判断开业医生或医院是否达到推动刺激计划的奖励门槛。

。在该标准中，把医疗过程划分为9个角色和37个考察项目，对每个项目进行0-7共8级的功能等级划分。同时对每个项目进行应用范围考察，进而得到与系统功能与应用质量相关的综合评分。此外，标准中还将这37个项目划分为基本项目、选择项目。通过对医院获得的总分，实现基本项目、选择项目的数量，各个项目达到的等级进行统计分析，得到医院整体电子病历应用水平的评价。这个整体评价侧重于评估电子病历系统建设的平衡性。我国的标准按照当前医院信息化建设的基础与特点，主要目标有三方面，即：让医院掌握自己电子病历系统应用的水平，卫生管理部门了解各医院电子病历应用情况，引导行业的电子病历系统建设科学发展。

比较中美两国对电子病历评价的主流方法，可以看出尽管主要目的都是要推动电子病历系统应用、提高应用水平，但由于体制、推动主体不同，所采用的方法也有很大差别。美国对于电子病历功能和应用范围或质量的评估是分别进行的，功能的评估由行业协会的咨询公司实施，目标是联系应用机构与软件厂商，因此对功能的评价非常重视。而对应用质量的评估则是因为需要解决EHR刺激计划的奖励问题，才由政府机构实施。我国对电子病历应用的推动是以政府主导，，因此了解情况、推动应用、引导发展的综合目标就促使评价标准是一个综合方案。特别在当前我国还有大量西部经济后发达地区医院的信息化建设处于初期阶段，引导其科学发展也成为政府卫生管理部门的一项工作。因此，评价标准投入了大量精力为医院电子病历建设提供方法、内容方面的指导信息。

需要指出的是，虽然这些评价体系都已电子病历系统为名，但其实际的评价指标几乎涵盖了医疗机构信息化建设的方方面面，从系统规划、实施和使用，都在评估之列。所以无论是HIMSS使用的名称，，都反映了电子病历在现阶段医院信息化建设中的核心地位，是一定发展阶段的产物。

整体评价与局部评价

在评价最终给出的结果上看，美国的两种评价方法都主要给出了医院的整体情况评估。如EMRAM评价方法给出医院电子病历功能的整体等级及一个评分分数，HIMSS ANALYTICS公司为参加评价的医院提供一份报告，内容包括医院等级在美国医院中的排位、经费投入与等级对比、IT人员投入与等级的对比等。但这些内容都是整体性的。CMS实施的“有效应用”评估能得到总体上是否符合EHR推进刺激计划所要求的标准，同样没有更加细致的评价结果，也没有给出评分等定量的评价结果。

我国的评价标准由于将医疗流程划分了37个标准的功能考察项目，且对每个考察项目都进行分级，因此能够给出这37个项目所代表的每个局部功能与应用水平等级的评价结果。这些局部情况的评价结果对医院来说能清晰地反应医疗流程中各环节信息化水平的高低，便于平衡发展信息系统的建设，使有限的投入发挥更大效果。在获得局部评价指标的同时，标准还能通过统计分析方法得到医院整体电子病历功能与应用水平的指标，使管理机构同样可以掌握各医院宏观电子病历系统应用与建设水平。

对许多医院来说，细致的局部评价指标更有利于掌握电子病历整个流程各环节详细情况。很多参加试点评价的医院也反映，能够从中明确看到自己电子病历系统建设中的长处与短处，更容易发现问题，不必知道整体指标与其他医院的差别后再去寻找需要改进的环节。一些医院甚至已和应用系统开发商合作，扬长补短调整电子病历系统建设方案，使系统建设与应用更加平衡。因此，我国的评价方法对引导医院科学建设信息系统更加实用。

HIMSS EMRAM采用自行填报、电话核查和现场核查相结合的模式。对于0-5级的医疗机构，HIMSS直接采信医院在网上申报的数据，并定期更新各家医疗机构的数据；对于达到6级标准的医疗机构，则需要在电话核查后，颁发相关资质说明，同时，电话核查中，也将基本明确该机构是否有机会通过7级的认证，如果有可能，则启动现场认证，HIMSS通常会派出3名核查人员进行认证，通过后颁发7级资质。6级和7级的医疗机构在HIMSS的网站上均有公布。6级和7级的认证是收费服务。通过这样的评价体系，HIMSS既保证了大量医疗机构在建设初期就可以参与到评估中来，不必担心评估体系的人力负担；同时，也通过电话和现场的核查，保证了高级别医疗机构数据的有效性和真实性，提高了前期低级别医疗机构数据填报的可靠性。

数据获取与运行模式

对比中美对电子病历评价方法在数据采集方面，美国EMRAM和我国《分级标准》都需要采集大量数据作为评估的基本依据。但采集数据的内容与方法有很大差别。

EMRAM采用问卷调查方法采集数据。问卷内容范围比较宽泛，包括医院床位、运营费用、信息化建设费用、医院员工数量、IT人员数量、临床系统功能、放射检查系统功能、检验科室系统功能、药品管理系统功能、各类应用系统的开发厂商情况等大量数据内容。这些数据有一部分能用于产生电子病历功能水平的评分，如临床、检查、检验、药品系统数据；还有一些用于为医院提供分析报告，如床位情况、各种投入费用、员工数量等；另外一些则是咨询公司用于研究并产生一些市场情况分析报告内容，如应用系统开发商的情况等。

我国的评价标准采用对比功能清单、统计信息系统中数据方法得到评分所需的基础数据。即由医院IT人员对比评价标准中每个项目的详细功能清单，看医院系统实现了哪个级别的功能，同时通过统计信息系统处理数据的数量得到应用范围数据。这种方法需要比较细致的功能对比和数据统计工作。目前我国的标准评价所采集的数据范围较小，仅限于完成功能与应用水平的评估评分所需的内容。

对比这两种方法采集的数据，EMRAM实际上可将评估结果看成是在采集的问卷调查数据基础上产生的产品之一。利用问卷中广泛的医院基础数据，咨询公司可产生大量有商业价值的各种市场情况分析报告。我国的评价标准收集的数据仅用于进行评估评分所必须的数据，尽管能够给出更细致的功能评价、医院间系统功能对比、应用质量的评估，评价结果中各项目的评分能很好地用于引导医院电子病历建设，但投资效益比、人员投入产出比等则无法产生。利用这些数据产生的市场分析报告也只限于与功能分布和应用范围相关内容，要进行与投资、人员效率等方面的分析则缺乏必要的基础数据。

实际上中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）每年都有类似HIMSS ANALYTICS用于产生EMRAM的问卷调查。卫生管理部门目前也能通过统计报表得到医院医疗收入、人员等情况的数据。如能将这些问卷调查、统计报表的信息与分级标准采集的数据结合，可产生出更加丰富，对医院、管理机构、系统开发商更有价值的报告。

评价对医院的影响

对电子病历系统应用水平的评价是一把尺，医院应用它的主要目的是掌握自身信息化建设情况，将自己医院情况与其他医院对比。

美国的EMRAM评价提供给医院的主要是投资效益、人员效率信息，并能将特定医院的数据与其他医院情况进行对比，使医院了解自身信息化建设在行业中的效益与效率对比情况，是提升投资利用率的有利工具。中国的评价标准提供的则是系统功能与应用水平的详细分布情况，以及这些功能与应用水平与其他医院的对比，对引导信息系统的发展方向非常有用。

我国大多数医院的信息化建设目前总体上还处于建设发展阶段，完善功能、扩大应用范围是当前电子病历系统的主要发展方向。通过加快信息系统建设达到保障医疗安全、提升医疗服务质量、提高医疗工作效率，是多数医院的主要任务。通过评价标准为医院提供适当的引导，使电子病历系统建设更加科学、合理是一个重要目的。

小结

我国《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》对试点医院评估实施表明，对引导医院电子病历系统建设有很大帮助。一些医院已与应用系统的开发商合作使系统建设发展更加平衡，在短短3个月时间已初步显现出评价标准的作用。在整体评价指标上，我国的评价标准能够涵盖美国EMRAM和“有效应用”两种评价方法的作用，局部评价指标则更有助于引导医院电子病历的科学发展。

同时也应看到，与已发展将近7年的美国EMRAM评价方法相比，还有许多需要完善的地方。对EMRAM评价方法中关于效益、效率的评估结果非常值得借鉴，一些将功能、应用质量与信息化建设的投资、人员投入对比方法也应纳入我国对电子病历系统建设的评估指标中。充分利用当前卫生管理部门、行业协会已有信息，结合《分级标准》指标进一步深入分析，是提升评估质量的一项可行方法。

随着卫生管理部门对医院安全、服务质量、运营效益管理与评价方法的完善，将这些方法与电子病历功能与应用水平评价指标相结合，能更加全面地掌握和了解医院信息化建设对医院整体质量提升的作用。这种结合也将是提升评价方法本身的重要方向。

（来源：《中国数字医学》杂志2012年第5期，作者：刘海一，时任清华大学医院筹备建设指挥部资管处主任，刘帆，时任北京大学人民医院信息中心主任，阴忆青，时任复旦大学附属中山医院计算机网络中心主任）