黄金时刻——儿童被咬伤和蛰伤后（二）

咬伤和蜇伤是儿童时期常见损伤，致伤害来源包括人、猫、狗、昆虫和野生或海洋生物。早期处理能减少严重、有时是危及生命的并发症。

(一)重要的致蛰伤昆虫

1.膜翅目

2.蜜蜂

3.小黄蜂

4.胡峰

5.大黄蜂

6.无翅火蚁

(二)蜇伤的反应

1.局部反应

(1)正常局部反应:①肿胀直径＜2in(2in＝2.54cm,译者注)；②持续时间＜24h。

(2)过强的局部反应:①肿胀直径＞2in；②持续1～7d。

2.多次蜇伤的中毒反应大量昆虫毒液同时进入体内可导致中枢神经系统症状(如头痛、晕厥、抽搐)或胃肠道症状(如恶心、呕吐、腹泻)。

3.迟发反应(血清病)

(1)非常少见。

(2)症状:荨麻疹样皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大、乏力，通常发生在蜇伤后7～10d.

4.单独的皮肤反应荨麻疹、麻疹样皮疹、红斑、瘙痒。

(三)危及生命的过敏反应

1.表现

(1)即刻的全身反应。

(2)皮肤表现:红斑、瘙痒、血管性水肿、麻疹样皮疹。

(3)呼吸系统表现:声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、喉和胸部紧缩感、喘息、呼吸急促。

(4)心血管系统表现:晕厥、心悸、低血压、心动过速、心动过缓。

(5)呼吸、心搏骤停。

2.过敏反应的危险因素

(1)既往有过敏症(但50％发病患者没有既往过敏史)。

(2)儿童大于成年人。

(3)男性大于女性。

(四)过敏反应的治疗

1.吸纯氧和保持气道通畅。

2.肾上腺素(1∶1000)皮下注射:0.01mg(ml)/kg，每20～30分钟1次，成年人最大量0.5mg(0.5ml)。

3.扩容纠正低血压。

4.应用抗组胺药物如苯海拉明1mg/kg静脉或肌内注射，最大量50mg。

5.肾上腺素雾化吸入对于急性上气道梗阻有效。

6.如果症状持续20min以上，给予甲泼尼龙2mg/kg静脉注射1次，最大量80mg。随后给予泼尼松2mg/(kg·d)，疗程1～2d。

(五)蜇伤后急救处理

1.过敏反应时肾上腺素紧急自我治疗

(1)剂量:＜30kg,0.15mg。

(2)剂量:＞30kg,0.3mg。

2.水平方向刮掉螫针

(1)避免挤压蛰针囊部。

(2)这会使得更多的毒液进入体内。

3.冰敷

4.用对乙酰氨基酚止痛，用抗组胺药物止痒

(一)来源

1.美国大部分蛇咬伤由毒蛇(响尾蛇、水栖蝮蛇、铜头蝮蛇)造成。

2.极少数咬伤由珊瑚蛇造成。

3.除缅因州、夏威夷和阿拉斯加，其他各州均有毒蛇。

(二)儿童风险

1.与成年人相比，儿童死亡和严重损伤风险高。

2.因为剂量取决于蛇毒负荷，而不是儿童体重，所以按每千克体重计算，儿童通常需要更多的抗蛇毒血清。

(三)症状

1.可以是轻微、中度或严重。

2.可以是局部或全身症状。

3.毒液可造成咬伤部位组织坏死、低血压、休克、出血、凝血异常、肾衰竭和呼吸窘迫。

(四)现场急救措施

1.首先考虑快速送往急诊科，很少有咬伤6h 内死亡(17％)。

2.使患者镇静。

3.肢体制动，最好用强力绷带加压包扎并且用夹板或其他可找到的有效替代物固定。

(1)如果可能，整个患侧肢体的近心端、远心端及伤口均用绷带包扎。

(2)包扎松紧度以能阻止淋巴和浅表静脉回流而保持有效动脉和深部静脉血流为宜(压力大约20mmHg)。

(3)如果病人就诊时绷带包扎合理，突然解开可能导致全身毒素吸收。

4.以下是无效或危险的处理方法。① 十字形切开咬伤点；②吸伤口(用嘴吸是不明智的)；③止血带；④电疗；⑤冷冻疗法。

(五)早期治疗

1.密切关注气道、呼吸和循环。

2.在毒液蜇入4h之内静脉注射抗蛇毒血清是关键。

(1)响尾蛇科多价免疫Fab(绵羊)抗蛇毒血清，因其低过敏风险而优先选择。 

①用4种响尾蛇毒液免疫绵羊而提取的Fab片段。

②有效针对全北美洲的响尾蛇、铜头蝮蛇和水栖蝮蛇。

③剂量取决于毒液负荷(症状和体征),而不是儿童的年龄和体重。

④CroFab初始剂量为4～6瓶，在蛇咬6h内应用。每小时重复直到症状控制。然后每6小时给3次，每次3瓶。

⑤不建议皮试。

(2)多价(蝮蛇)抗蛇毒血清(响尾蛇科)因厂家不再供应，也不再使用。

(3)眼镜蛇类抗蛇毒血清(珊瑚蛇)也无货源，请查阅毒物控制中心的处理指南。

3.不再推荐抗蛇毒血清皮试——结果通常不可靠，而且延迟了抗蛇毒血清治疗时间。

4.应用抗蛇毒血清必须心肺监护，同时准备好肾上腺素和其他复苏药物。

5.如果有指征，应用破伤风类毒素。

6.有严重局部组织损伤者应用广谱抗生素。

海洋生物蜇刺伤越来越多。认识海洋生物蜇刺所致的皮损特点很重要，这样才能与昆虫叮咬、水痘、病毒疹或者其他原因所致荨麻疹相鉴别。有时可出现高热。在水生环境中，对免疫功能不全的人来说，微小的撕裂和擦伤也是灾难性的。

(一)无脊椎动物

1.腔肠动物毒液蜇入

(1)僧帽水母

(2)火珊瑚

(3)海黄蜂

(4)刺水母

(5)海葵

(6)海蜇

(7)海虱

2.症状

(1)轻度

①局部反应:灼烧感、瘙痒、感觉异常、搏动样放射性疼痛、红-棕-紫颜色改变(触须印)、局部水肿、红斑、风团、水疱。

②继发反应:局部坏死、脱屑、感染。

③消褪:皮损通常在1～2周消褪；色素沉着，1～2个月；可能遗留永久性瘢痕；瘢痕疙瘩，脂肪萎缩；血管痉挛。

(2)中至重度

①可能会有过敏反应。

②恶心、呕吐、腹泻。

③腹部僵硬、弥漫性肌痛、抽筋、肌肉痉挛。

④结膜炎、球结膜水肿、角膜擦伤。

⑤意识丧失。

3.治疗

(1)除去泳衣，因为带刺器官(刺丝囊)可以挂在衣服里(如海虱)。

(2)使用5％醋酸(醋)使刺丝囊失活。

(3)水平刮除刺丝囊。

(4)局部治疗包括苯海拉明乳膏、氢化可的松乳膏和利多卡因。

(5)预防破伤风。

(6)不要使用自来水、热水、止血带，不要预防性使用抗生素，不要用醋冲洗眼睛。

(7)淡水冲淋可以使症状恶化。

4.海胆、海绵、海星

(1)症状

①刺伤立即引起疼痛和灼烧感。

②多次刺伤可导致感觉异常、恶心、呕吐和肌肉麻痹。

③留在体内的刺可能导致肉芽肿性结节。

④罕见过敏反应。

⑤海绵和海参通常与瘙痒性皮炎和烧灼感、水肿有关，有时可能与水疱相关。

(2)治疗

①海参、海绵:用5％醋酸、木瓜蛋白酶或40％～70％异丙醇涂抹皮肤解毒。

②海绵和钢毛虫的刺可以通过胶布黏附除去。

③将海胆或海星刺伤的伤口泡入热水(113℉)(113℉相当于45℃，译者注)。将刺轻柔地去除。不要把刺弄碎。考虑软组织X线照相。

④细致的伤口护理。

⑤严重瘙痒时口服苯海拉明。

⑥局部用药:糖皮质激素乳膏、炉甘石洗剂。

⑦对深部伤口预防性应用抗生素,必须覆盖葡萄球菌、链球菌,特别是弧菌属某种(比如环丙沙星、亚胺培南、西司他丁、三代头孢菌素、复方磺胺甲唑)。

 (二)脊椎动物(狮子鱼、蝎子鱼、石鱼、鲶鱼、赤魟)

1.症状

(1)立即剧烈疼痛。

(2)水肿。

(3)全身症状可能包括虚弱、恶心、呕吐、腹泻、眩晕、心动过速。

2.治疗

(1)立即用水冲洗以除去毒液。

(2)将受伤部位置于热水(113℉)中以灭活毒液蛋白。

(3)如果没有热水，予冰敷，最长30min。

(4)直接在伤口及周围注射1％利多卡因止痛。

(5)行伤口X线照相以了解有无刺或蛰针(不透X线)存留。

(6)探查伤口以除去所有的残留倒刺。

(7)细致的伤口护理。

(8)止痛。

(9)保持伤口开放。

(10)胸腹部穿透伤必须立即进行外科评估。

(11)预防破伤风。

(12)如果伤口超过6h，给予抗感染治疗。

本文由小编摘编自申昆玲主译《黄金时刻——儿科高级生命支持》中文翻译版一书，内容略有改动。

《黄金时刻——儿科高级生命支持》本书原著由约翰·霍普金斯医院等国际知名大型医院的51位专家联合编写，从第1版开始历，经近20年的修订，由首都医科大学附属北京儿童医院等单位的，40余位专家精心翻译。全书分为33章，以条目的形式简明阐述了儿科急症的初始评估、气道管理、心肺复苏和呼吸衰竭、急性哮喘、休克、心血管急症、电解质和代谢紊乱、急性肾衰竭、骨折等各种内外科急症的临床表现、诊断、急救方法、预防，并介绍了新生儿急症、危重症和创伤患儿的转运。本书条目清晰，图文并茂，令读者一目了然，便于将书本知识应用于临床救治，是各级儿科医师、全科医师、急诊科医师的理想参考书。

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