段小春：ACS患者急诊救治策略规范化探讨

ACS根据心电图可分为ST段抬高ACS（STE-ACS）和非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），前者主要为ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死（UA／NSTE-MI）。大多数就诊患者都有典型的缺血性胸痛症状，但胸痛症状也可能不典型，表现为颈背部或下颌疼痛、咽部阻塞感、胸闷、心悸、上腹部不适、恶心呕吐，甚至以心衰、休克或猝死为主要表现。老龄、女性患者，或合并有糖尿病、高血压、脑血管病者更易发生无胸痛ACS。

对疑似ACS患者，首先应在最短时间内完成18导联心电图检查。对于缺血性胸痛患者相邻两个以上导联ST段抬高＞0.1 mV或新出现的LBBB的患者，90％以上可以肯定诊断为STEMI。缺血性ST段压低≥0.5 mV或T波倒置，非持续性或短暂ST段抬高≥0.5 mV）则被诊断为UA或NSTEMI。对EKG正常或呈非特征性心电图改变的缺血性胸痛患者应动态观察EKG变化、迅速测定血清心肌损伤标记物浓度以及进行二维超声心动图检查，有助于ACS的早期诊断。心肌坏死标志物肌钙蛋白具有特异性强、敏感性高、在血液中出现早、持续时间长等优点，目前已作为新的“金标准”而取代CK-MB。

确诊为非ST段抬高ACS患者采集病史和心电图后，根据GRACE评分和临床表现进行危险分层并确定手术时间，极高危患者建议在接诊2小时之内行PCI，高危患者建议于24小时内行PCI，中危患者72小时内行PCI即可，低危患者可在进一步检查后进行药物治疗；对于确诊为ST段抬高ACS患者，发病12小时内已经出现左束支传导阻滞、急性心力衰竭或心源性休克，建议进行再灌注治疗，不论是溶栓、直接冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术，都希望尽量减少心肌坏死、尽快疏通血运。

急诊PCI主要是针对ST段抬高心梗和非ST段抬高ACS患者，应尽快、充分、持续开通与梗死相关的血管，最大限度地挽救心肌，保存心脏功能，采取早期干预策略如溶栓、介入治疗或冠脉搭桥术；择期PCI主要是针对症状平稳的患者或已经过严格治疗的患者，再进行进一步的规范化治疗。