郎景和院士谈妇产科疾病诊治现代观念与发展策略

谭先杰教授：郎大夫您好，感谢您抽出时间接受采访。自2013年以来，《中国实用妇科与产科杂志》每年第1期的“院士访谈”栏目已经成为品牌，今年再次委托我对您进行采访，主题是妇产科疾病诊治现代观念与发展策略。首先提一个比较宏观的问题：您认为21世纪的世界和中国，医学上会面临哪些主要问题？

郎景和院士：作为被访谈者，我也感谢《中国实用妇科与产科杂志》的这一栏目，它让我（和其他人）可以更自由地表述观点。回到你的问题上，我认为在世界范围内，21世纪的医学主要面临以下几大问题：人口问题、计算机与信息、遗传学、卫生保健系统（医疗体制），有机会再展开讲。

具体到中国，第一，老龄化的问题日益突出，到2025年，中国人口老龄化明显，中国将有2.74亿60岁以上的老人；第二，癌症已经成为威胁生命的主要杀手，肺癌、肠癌、乳腺癌等疾病的发生率明显上升；第三，发达国家的宫颈癌发生率已经明显下降，但在发展中国家却明显上升，包括中国；第四，我国的吸烟者数量上升、肥胖率上升、人们的运动普遍下降；第五，感染性疾病的发病率上升，有的是新出现的疾病，，有的是死灰复燃，如结核、、；第六，还有一种趋势，绝大多数手术可用内镜施行，这是好事，但也暗藏危险。

1    产科领域

谭先杰教授：“二胎时代”已经来临，能否请您先谈谈“二胎”带来的新问题？

郎景和院士：“二胎时代”是一项新的计划生育政策，给女性和家庭带来机遇的同时，也给产科工作者带来了挑战。对于适龄二胎，并不构成太大问题。她们与初孕的围产保健项目相同，但通常在第二次妊娠时她们对孕产期健康有更高的要求。需要重视第一胎的孕产史，尤其剖宫产史，后者会对二胎的妊娠过程和分娩决策造成影响。

高龄二胎的问题更多。第一是年龄大了，生殖能力下降，需要理性面对；第二，随着年龄的增加，出生缺陷问题更加明显；第三，与年龄相关的内外科合并症也会增加；第四，妊娠本身的相关风险也会随着年龄的增加而增加；第五，父亲的年龄也应该受到重视，毕竟生儿育女是两个人的事儿。

谭先杰教授：您提到了剖宫产对二胎的影响，由于种种原因，我国的剖宫产率一直高于世界平均水平，您对此有何看法？

郎景和院士：一段时间以来，由于一对夫妇只生一个孩子，出于安全考虑，剖宫产率呈上升趋势，甚至可以说是飙升。这需要采取积极的对策，最重要的是要降低初次剖宫产率，很多情况下，前次剖宫产史的产妇再次分娩时，无论是患者还是医生，都趋向于选择剖宫产。

如何降低初次剖宫产率呢？需要加强与妊娠分娩相关的科普宣教，包括健康生活方式、安全分娩的准备以及分娩的风险意识等；需要重视妊娠期的体重管理，尤其妊娠期糖尿病的管理，将胎儿的出生体重控制在合理范围，降低巨大胎儿的发生率；同时需要进一步提高阴道助产技术。

降低初次剖宫产率的确需要全方位开展工作，包括：加强对医生的继续教育，让他们能不断更新知识；加强公众的科普宣传；引导社会的公序良俗，让公众明白母儿安全并非“一剖了之”。

谭先杰教授：面对剖宫产后的二胎问题，您认为从医生的角度应该如何作为？

郎景和院士：作为医生，需要重视剖宫产及子宫手术史的相关问题；要大力推行剖宫产后的阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC），提高剖宫产后阴道分娩（ vaginal birth after ceserean，VBAC）的成功率。为了达到这些目的，需要孕前评估前次剖宫产瘢痕愈合情况；对瘢痕缺损和憩室，必要时在孕前进行处理； 要提高对早中孕期瘢痕妊娠处理的水平；加强对中晚孕期前置胎盘、胎盘植入的处理；加强剖宫产后阴道试产技术培训，出台管理办法；提高对子宫破裂、产后出血的诊断和处理水平等。

谭先杰教授：除了“二胎”带来的新问题，您认为产科领域还面临哪些挑战？

郎景和院士：毫无疑问，这仍然是出生缺陷与产前诊断问题。无论是一胎时代还是二胎时代，控制人口数量，提高人口素质都是国策。对于出生缺陷，要特别重视一级预防，包括合理营养、预防感染、谨慎用药、遗传咨询，当然还包括改善环境等；需要培养产科医生的遗传咨询能力，让有需要的夫妇能得到及时指导；需要推广普及血清学产前筛查；需要提高产科医生对超声等软指标的解读水平；需要掌握对高通量基因测序产前筛查（NIPT）的适用、慎用、禁用人群，加强质量控制。产前诊断中应审慎使用细胞及分子遗传学技术，以免带来不必要的恐慌。需要充分利用互联网，包括大众健康教育、各级医生培养、分级诊疗和科研协作等。

2    妇科肿瘤

谭先杰教授：感谢您谈了这么多产科领域的问题。作为妇科肿瘤医生，我想请您谈一谈妇科肿瘤领域面临的挑战和对策。

郎景和院士：到2025年，中国妇女肺癌的死亡率会超过乳腺癌，这主要归因于吸烟和空气污染，发达国家在20世纪后半叶较为明显，发展中国家现在才开始显现。从降低癌症的发生率而言，蔬菜和水果或可作为降低包括乳腺癌在内的肿瘤发生危险的重要饮食因素；口服避孕药是否会增加乳腺癌的危险尚未证实，但对卵巢癌和子宫内膜癌发生的保护作用已经突显；激素替代治疗（HRT）对子宫内膜癌和乳腺癌的发生危险仍需高度重视；普查在降低宫颈癌和乳腺癌的发生率和死亡率方面成效巨大，HPV检测可以作为宫颈癌筛查的重要内容。

与以前相比，妇科肿瘤患者的流行病学特征发生了某些变化。伴随着全球人口的老龄化，肿瘤总的发生率上升，全球每年将有2000万新发肿瘤者；60%新诊断的肿瘤患者年龄＞65岁；妇科肿瘤患者的5年生存率有所增加，这就意味着我们需要更加关注那些高危患者，给她们更为准确或者有针对性的治疗，需要更加关注针对肿瘤的各种治疗手段可能给幸存患者带来的生理、心理和经济等方面的负面影响，尽最大努力使患者获得更好的生存质量。

谭先杰教授：您曾说过，宫颈癌的防治工程可以作为人类抗击恶性肿瘤的成功典范，请您展开谈谈好吗？

郎景和院士：从世界范围而言，宫颈癌的筛查发生了“革命性”的变化。从先前的巴氏涂片，到薄层液基细胞学检查，到新的细胞学诊断标准分类（TBS分类）的提出，再到HPV-DNA检测，最后是HPV疫苗的出现。

中国宫颈癌的防治任务仍然十分艰巨。中国人口众多，发展不平衡；中国宫颈癌的患病率及死亡率均较高；HPV疫苗刚刚进入中国市场，控制HPV感染还需要相当长的时间。

在宫颈癌的筛查政策及实践方面，需要强调宫颈病变诊治的规范化。欧美的相关学术组织基于新的证据，不断更新宫颈癌的筛查方案。欧洲生殖道感染协会（EUROGIN）2007年提出的宫颈癌筛查方案为：在25～64岁的妇女中，以HPV检测作为初筛。如果HPV检测阴性，5年后复查；如果HPV检测阳性，则进行细胞学检查。如果细胞学检查结果为高于低度鳞状上皮内病变（LSIL），行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常或临界［即意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）］，则6～12个月后行HPV和细胞学的联合检测，如果均为阴性，5年后复查。如果细胞学高于LSIL，则行阴道镜检查及活检。如果细胞学低于LSIL但HPV阳性或者HPV阴性但细胞学交界，则6～12个月再次行HPV和细胞学检查。

2008年EUROGIN提出一种可能用于未来的筛查流程，该流程2015年被美国阴道镜和生殖道感染协会（ASCCP）采纳。在25～64岁的妇女中，以HPV检测作为初筛，如果HPV检测阴性，5年后复查；如果HPV检测阳性，则进行细胞学检查。如果细胞学检查为中度异常（不含LSIL）以上，则立即行阴道镜检查及活检。如果细胞学检查结果为正常、临界或轻度异常（含LSIL），则进行HPV16和HPV18分型检测、E6/E7mRNA检测或P16/Ki67检测。如果均为阴性，则3~5年后复查。如果任何一项阳性，则行阴道镜检查及活检。

EUROGIN针对发展中国家推荐了新的筛查流程：对30~64岁妇女，进行CareHPV检测，如果阴性，5~10年后复诊。如果阳性，行宫颈涂碘试验（VIA），如果异常，立即治疗；如果正常，则在12~24个月后重复HPV和VIA检查。显然，EUROGIN的推荐流程并不完全适合中国，尤其是经济发达地区。我们正在开展一项全国范围内的多中心研究，有望建立适合中国城乡的宫颈癌筛查模式。

谭先杰教授：几个月前，HPV疫苗终于获准进入中国市场，在业界内外引起了很大轰动，或者说骚动。您能就这个问题特别谈谈吗？

郎景和院士：高危型HPV持续感染是宫颈癌的元凶。坦白地说，我们对HPV感染的对策并不多，目前的策略是“治病即治毒”。所谓的病是宫颈上皮内瘤变（CIN），所谓毒就是HPV。通过治疗HPV感染引起的病变，使HPV在一定时间内得以清除。

宫颈癌也有三级防治体系，癌前病变的筛查和处理属于二级预防。需要遵循三阶梯诊治步骤，以前是细胞学（C）-阴道镜（C）-组织学（H），现在是HPV检测（H）-阴道镜（C）-组织学（H）。要遵循3个规范，包括CIN的诊断流程、CIN的治疗流程和HPV及细胞学处理流程。

HPV疫苗接种属于一级预防。加德西（Gardasil）是默沙东公司的产品，可以预防HPV16、HPV18及HPV6、HPV11引起的感染，免疫效果至少可持续5年。希瑞斯（Cerverix）是葛兰素公司的产品，能预防HPV16和HPV18感染，对HPV31和HPV45有一定交叉保护作用。2016年7月17日，。

2006年的EUROGIN会议提出，2006—2016年是HPV疫苗时代。HPV疫苗接种已经成为全球宫颈癌防治策略，是人类抗击癌瘤的突破性战役：它创造整体水平的政策动议（political movement），建立国家的和国际的伙伴合作（partnership），动员了众多的人员参与（participates）。

很多国家都有疫苗开发计划，需要权衡利弊，考量疫苗的效价关系，还要考虑HPV疫苗与其他保健体系的关系。需要防范一些误区，尤其需要强调的是疫苗接种并不能取代筛查！

谭先杰教授：除了宫颈癌防治外，妇科肿瘤的诊治方面还有哪些新的观念？

郎景和院士：首先，诊断方面，组织学描述可能会被更为特异的遗传和生物标志物的描述所代替，尤其是基因芯片技术的出现，将使这种可能很快变为现实；其次，人类基因组计划和生物技术的革命性进步，使我们看到了妇科肿瘤诊断的光明前景。基因分型对诊断及治疗的价值愈加突出。

治疗方面，妇科肿瘤的治疗方法不外乎4种：外科手术（S），内科化疗（M）， 放疗（R），生物治疗（B）。强调两个要素，一是强调治疗的国际化多中心，二是注意多种方法个体化。在妇科肿瘤的治疗方面，化疗的基本模式没有发生根本性的变化，但我们会更加关注肿瘤患者的生命质量，尽可能减少药物带来的副反应，改善肿瘤患者的生命质量。会不断出现新的化疗药物，或者将现有化疗药物组合成更优化的方案。

除了传统化疗以外，还有免疫治疗、基因治疗和靶向治疗。免疫治疗主要是应用各种单克隆抗体的治疗；基因治疗是以对肿瘤相关基因的干预为基础，其中包括基因治疗、基因调控治疗；靶向治疗是针对肿瘤发生的关键环节进行的治疗，如肿瘤血管形成抑制治疗、细胞内信号传递干预治疗等。治疗新策略的发展与传统的治疗原则是相辅相成的。

未来恶性肿瘤的治疗将成为多学科的交叉融合点，生命质量将会越来越受到重视。需要强调心理保健和治疗，尽最大可能改善患者的整体状态。妇科肿瘤医生应该清楚，我们治疗的对象不仅是患者，还包括她的家庭、配偶和孩子；妇科肿瘤医生应该在社会心理学方面得到专门训练，当然也需要心理医生进入到妇科肿瘤的研究和临床工作中来。

谭先杰教授：在互联网+时代，海量信息给人们带来了方便的同时也带了困惑。您作为业界前辈和领军人物，如何看待妇科肿瘤与大众媒体和互联网呢？

郎景和院士：进入互联网时代，信息化的结果为妇科肿瘤医生带来前所未有的便利，有很多优秀的关于肿瘤的网站可资利用，例如PDQ网站和NCI网站。但是，信息化也带来了很多问题。

有关妇科肿瘤的信息越来越多，我们如何去伪存真?未来的妇科肿瘤医生既要跟上时代的潮流，但又不能在信息的海洋中迷失自己!另外，患者也能够获取片面的关于自己病情的知识，如何才能形成新形势下良好的医患关系?

无论如何，未来的妇科肿瘤医生不再仅仅是一名研究者，还应该是真实信息的传递者!医生与媒体之间也应该相互理解，避免不必要的法律诉讼。

谭先杰教授：您曾经说过，尽管医学观念推陈出新，循证医学和价值医学依然很重要。在妇科肿瘤领域，如何理解？

郎景和院士：将“良好意愿的科学”（well-meaning medicine）转变为以证据为基础的医学（evidence-based medicine），即“循证医学”是现代医学的一大进步。所谓良好意愿是指医学上主观上凭着要做好医疗保健工作的意愿，尽力而为，自以为治疗起了好的作用，但客观上其治疗活动并没有可靠的依据。在一些肿瘤的治疗中，由于没有客观的评价指标，所带来的副效应不一定少于益处。“以证据为基础”，这些证据不仅包括治疗的有效性、副反应，而且还应将生命质量和经济学的评价引入其中，后者就是价值医学。

“生命质量”一词1975年才出现在医学文献上，它是一个多维概念，涉及心理和社会多个学科。妇科肿瘤的问题显然不只是一个生物学问题，评价治疗效果时，引入生命质量可以更加客观地描述治疗结局。经济学评价也很重要，经济原因可以影响患者对治疗策略的接受程度，一个疗效好但昂贵的方案，未必是最佳方案。

3  女性生殖道感染

谭先杰教授：谈了这么多与肿瘤有关的问题，其实在妇科门诊中，因生殖道感染就诊的女性仍然是多数。所以，还得请您谈谈这方面的问题。

郎景和院士：女性生殖道感染是女性面临的重要卫生问题，WHO的一项报告指出，40%的中国妇女正在遭受不同程度的生殖道感染的困扰。这一数字或许有些夸大，但也一定程度说明了问题的严重性。

女性生殖道感染的病原体具有多样性，感染疾病谱也发生了变化。常见的细菌有奈瑟菌、大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧菌等；其他病原体有真菌即白假丝酵母菌，原虫（如阴道毛滴虫），病毒如乙型肝炎病毒（HBV）、单纯疱疹病毒（HSV）、HPV、巨细胞病毒（CMV）、人免疫缺陷病毒（HIV），以及衣原体、支原体、螺旋体等。

世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的盆腔感染。通常而言，盆腔感染都有危险因素，包括性传播疾病（STD）、多性伴、年龄（年龄越小，感染机会越多）、宫内节育器（IUD）、反复发作的阴道炎或细菌性阴道病等。

女性盆腔炎性疾病（PID）的危害性很大，急性PID是各种STD的近期并发症，可表现为子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢-输卵管脓肿及盆腔腹膜炎。而PID的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔粘连、输卵管性不孕或宫外孕，现在称为盆腔炎性疾病后遗症。

奈瑟菌及沙眼衣原体是PID最常见的病因。沙眼衣原体是STD最常见的病因。HPV感染也是很常见的问题，高危型HPV的持续感染是宫颈癌的病因，目前认为宫颈癌是一种感染性疾病。应对沙眼衣原体及HPV感染进行筛查。

要预防STD，需要确定高危人群，需要筛查无症状的患者，需要有效诊断及治疗STD。还要对STD患者性伴侣进行评估、治疗及教育，改变有害的性行为。青少年STD与PID关系密切，对于少女的腹痛，应注意PID的可能。一旦诊断明确，要及时、规范、足量、足疗程给予能覆盖所有致病菌群的抗生素治疗。

女性HIV感染是一个重要问题。目前全球女性HIV感染者120万左右，占所有HIV感染者的40％。性传播是HIV的重要途径，HIV患者更易感染其他类型的STD，应加强宣教。

4  子宫内膜异位症与女性盆底功能障碍性疾病

谭先杰教授：您说过，子宫内膜异位症是一种折磨女性的不死精灵，您最近20年的主要研究方向也是这一疾病。关于子宫内膜异位症都有哪些新观念呢？

郎景和院士：子宫内膜异位症（内异症）是一种真正的现代病和多发病，累及了10%~15%的育龄妇女，它所引起盆腔疼痛（80%）和不孕（50%），严重影响妇女的健康和生活质量，被称为“良性癌”。内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，是真正的“难治之症”。这几句话几乎是我每名从事内异症课题的研究生毕业论文中的开头。

我们对内异症的发病机制一直不清楚。20世纪20年代Sampson提出的经血逆流致病学说一直是发病主导理论，但它也引起了争议，不能解释10%~15%的发病率，不能解释多处转移，特别是远处转移。

我们的研究发现，子宫内膜反流进入腹腔后，要经过黏附（attachment）、侵袭（aggression）和血管形成（angiogenesis）3个过程，才能完成在异地生根、生长及生病的过程，即AAA发病模式。这一模式解释了内异症的临床病理过程。

研究还发现，子宫内膜异位症患者的在位子宫内膜与正常妇女的在位子宫内膜之间在黏附、侵袭、血管形成能力方面存在差异，其实质是基因差异、蛋白表达及功能的差异，激素、免疫等只是影响“内膜命运”，或是在“异地容受”的附加因素，这就是“在位内膜决定论”。它解释了为什么70%～90%经血逆流，10%～15%发生病变，是对Sampson经血逆流致病学说的补充。在此基础上，我们提出通过改变在位子宫内膜的组织学和生物学特性，从而预防和治疗内异症的“源头治疗”策略。

谭先杰教授：在绝经后妇女中，也有一种您近年研究较多的疾病，那就是女性盆底功能障碍性疾病。关于这一疾病，都有哪些新的观念和进展呢？

郎景和院士：女性盆底功能障碍性疾病是老年妇女的常见疾病，是影响人类健康的五大疾病之一，主要问题是压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官脱垂（POP）。有人说，人类站立起来了，器官降下去了。目前关于女性盆底功能障碍性疾病的新理论有盆底整体理论（the integral theory）和吊床假说（the hammock theory）。目前对POP的分度采用了新的标准，即脱垂的量化分期 （POP-Q），强调从骶主韧带、肛提肌、会阴体3个水平重建盆底结构和恢复盆底功能，采取4R方式进行治疗，包括修复（repair）-维持（retain）-替代（replacement）-再生（regeneration）。

中国在女性盆底功能障碍性疾病领域起步较晚，但发展迅速。我们开展了中国成年女性尿失禁的流行病学研究，得到了中国成年女性尿失禁的数据。推广了多项新的手术技术，对盆底的组织解剖学和神经解剖学进行了基础研究，2005年成立了中国女性盆底学组，召开多次全国性会议，2012年主办了第14届国际尿控协会年会，也说明了我们在盆底功能障碍性疾病诊治方面不断发展和进步。

5   生殖内分泌与计划生育

谭先杰教授：生殖内分泌是发展最迅速的亚专业之一。作为中华医学会妇产科学分会主任委员，您对这一专业的发展有何看法或者建议？

郎景和院士：中国生殖内分泌专业的确发展迅速。中华医学会妇产科分会下设生殖内分泌学组，2006年又成立了中华医学会生殖医学分会。学组对常见的生殖内分泌问题推出了“共识”或“规范”，包括“功能失调性子宫出血（现在称为不正常子宫出血）诊治规范”、“多囊卵巢综合征（PCOS）诊治规范”，与内分泌分会和神经外科分会共同制定了“高泌乳素血症诊治规范”，北京协和医院还提出了“性发育异常分类标准”。

生殖内分泌需要重视3方面的问题：重视卵巢解剖与功能保护，重视异常子宫出血 （AUB），重视绝经相关问题。有一件事情大家可能还记得，在西方国家的一些学者对HRT或者ERT提出质疑，造成大面积的恐慌后，中国并没有人云亦云，而是开展了自己的研究，提出自己的认识和评价。认为在我国占人口11%的40～59岁妇女中，50%以上有不同程度的绝经相关问题，在医生指导下的HRT是必要的、有益的。还推出了“围绝经期和绝经后激素治疗指南”，并成立了中华医学会骨质疏松及骨矿代谢分会。

生殖内分泌还有一项内容是辅助生殖技术（ART）。1988年，中国第一例试管婴儿获得成功，比西方国家晚了10年（1978年） ；1996年，中国首例卵胞浆内单精子显微注射（ICSI） 婴儿诞生，只比西方国家晚4年（1992年）。，强调资质认定和考核检查，强调质量控制，严格限制胚胎移植数量（≤2个）。我们在胚胎、卵子和卵巢组织冷冻技术、促排卵技术、黄体支持技术方面积累了越来越多的经验，提高了妊娠率和优质胚胎率。当然，在辅助生殖技术领域，技术是一方面，更需要加强管理与质控，注意伦理与社会效益。

谭先杰教授：计划生育仍是国策，您认为随着“二胎”政策的实施，这方面有哪些进展或新问题呢？

郎景和院士：中国是世界上施行计划生育最好的国家，计划生育或生育调控，提高人口质量是我们的国策。我国目前流产的形势依然不容乐观，人工流产的数量大、患者年龄小，重复流产仍是严重问题。因此，推行安全避孕很重要！要减少妇女的非意愿妊娠，降低人工流产率。重视流产后避孕问题（宫内节育器、口服避孕药），加强流产后关怀（PAC），需要制定和实施与计划生育相关的临床技术操作规范，还要对适龄妇女给予孕前指导。

 “二胎”政策实施后，前次剖宫产对二胎妊娠的不良影响日益明显，导致妊娠早中期的流产率增加；妊娠晚期前置胎盘、子宫破裂、凶险性前置胎盘的风险也增加，导致产前出血和产后出血，危及胎儿生命，导致子宫切除，甚至威胁产妇生命。如何防范这些危险，是计划生育的新课题。

6   妇科内镜

谭先杰教授：作为美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）亚太区理事和亚太妇科腹腔镜医师协会（APGE）主席，您能给我们谈谈妇科内镜方面的进展吗？

郎景和院士：内镜是手术学的突破性进步，妇科内镜包括腹腔镜和宫腔镜。腹腔镜的最佳适应证是急腹症、卵巢良性肿瘤、内异症、慢性盆腔痛、不孕症。可选择的适应证包括子宫肌瘤（子宫切除、肌瘤剔除）、悬吊术、妊娠期卵巢肿瘤；正在开拓的腹腔镜手术适应证包括恶性肿瘤（宫颈癌根治术、广泛性宫颈切除、子宫内膜癌分期、早期卵巢癌）。

宫腔镜的适应证是不正常子宫出血、宫腔占位的检查、子宫内膜的观察与活检（子宫内膜癌）；可行子宫内膜息肉切除、子宫肌瘤切除（有选择性）、子宫纵隔切开术以及不孕症的检查等。

希波克拉底说：不要损伤！妇科内镜创伤小，出血少，时间短，痛苦小，恢复快。但是我们强调，微创不单纯是一项技术，而是一种外科的基本观念、一项手术恪守的原则。英国妇科手术大师Victor Bonney曾说，为了半打纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的彻底失败。

微创是目的，微创是效果，不单是过程。我们可以根据需要选择合适的手术途径和手术方式。法国医生Dargent说过，外科医生的职责并不是创造吉尼斯记录，而是让他们的患者信任他们自己，并为患者提供最适合的治疗手段。

中国90%城市医院已经开展内镜手术，60%的县级医院能开展内镜手术，中国的妇科内镜水平接近甚至超过世界发达国家水平。2000年，中国妇科内镜学组（CGEG）成立，举办7次全国性会议，成为AAGL和欧洲妇科内镜协会（EGEA）理事成员及APGE主席成员。

内镜技术是21世纪妇科医生的必备技能，但要强调内镜技术是与开腹、经阴道相辅相成的手术途径和方式。要认识到内镜技术有利有弊、有长处也有短缺，“微创可以变巨创”，切记安全和预防并发症。可谓成也微创，败也微创！

7  学科发展及问题

谭先杰教授：如您所说，妇科内镜蓬勃发展的同时也带来了问题。那么，在更高的高度，从妇产科学科发展而言，您认为存在哪些问题呢？

郎景和院士：首先是规范化问题。维斯根斯坦说，规则之后无一物（nothing after rules）！要重视临床诊治规范（或指南）的建立和实施，这样才能保证医疗服务质量，维系合理的医疗消费，提高医疗价值，强化组织领导和功能。

临床策略有3个水平，一是标准规定（standards），二是指南实施 （guidelines），三是多种选择（options）。遗憾的是，目前临床诊治实施存在很大差异，甚至可以说混乱，诊治行为存在随意性或凭个人经验，存在不足与过度，而且缺乏监督、管理和调控。另一方面，指南的实用性和可行性有待提高。现在强调接轨，但我认为所谓“接轨”，应该首先与我国多数情况接轨，而不是首先与国际接轨。或者可以在一段时间内实行“双轨制”，否则，一些国际性指南虽好，但在中国缺乏可行性。

第二，个性化问题。一些新的诊治技术可能成为隔离医生和患者的屏障，我们认为，“离床”医生不是好医生；某些技术可能扭曲了诊治原则和人文关怀，只有面对患者，双方才能找到尊严。诊治过程中应该坚持ABCD原则:态度（attitude）、举止（behavior）、同情（compassion）和对话（dialogue）。

第三，轻视和脱离临床趋向需要纠正。我们需要一般的临床医生，更需要临床医学家；我们需要临床研究和基础研究，更需要与临床密切结合的基础研究。否则，文章再好对临床也没有多大益处。基础医学追求预测（prediction）、预防（prevention）和个体化（personalization），而临床医学则常常是大概（probably）、可能（possibly）和期望（prospectively），期望值显然不同。

第四，亚学科亟待发展。就外阴阴道疾病学而言，疾病分类繁杂、亟待规范。女性生殖系统很多疾病发病不清，缺乏大规模流行病学调查数据；诊治困难，缺少诊治规范；需要重视青少年妇科学，包括发育缺陷与畸形和内分泌障碍；生殖器官肿瘤及感染性疾病；还包括心理与精神、性问题与性教育。还需要发展门诊妇科学（office gynecology）、肿瘤内分泌学等。妇产科医生不应该只专注于自己的领域，应加强与病理学、影像学、放射介入等学科的联系，展开合作。

最后，人文化有待提高。患者不是一台机器，医生也不应该是一名匠人。医生应该有职业洞察、职业智慧、职业精神；医生需要敬畏生命、敬畏病人、敬畏医学；医生需要心地善良、心路清晰、心灵平静。

8  访谈总结

谭先杰教授：感谢您花这么多时间论述了妇产科疾病诊治的现代观念与发展策略。得陇望蜀，您能简单总结一下吗？

郎景和院士：中国地广人多，经济、文化、卫生发展不平衡，医疗任务繁重，卫生保健体制正在改革中。尽管中国有20多万妇产科医师在为广大妇女儿童的健康服务，但水平和分布不平衡。可以说，大城市的医疗水准和妇女的健康状况已接近发达国家水平，而社区医疗及边远地区的妇幼保健仍然需要高度关注。

产科的重点是进一步强化产前检查，避免和减少严重的并发症；推行产前诊断，减少出生缺陷；提高人口质量；产科医生需要迎接“二胎”带来的新问题。

需要重视影响妇女健康和生活质量的妇科常见病（妇科炎症、子宫内膜异位症、盆底功能障碍性疾病等），加强基础与临床研究，提高诊治水平；由于肿瘤的发病率持续上升，普查普治、早诊早治仍是肿瘤防治的基本原则，宫颈癌的筛查将推动整个癌瘤预防工程的发展。

需要正确认识激素补充疗法的作用和问题，提高中老年妇女的健康和生活质量。

助孕技术是对人类生殖过程的完美了解的体现，重要的是加强管理，处理好其中的伦理、社会等问题。

计划生育，控制人口数量及生育调节，提高人口质量仍是我国的基本国策，也是妇产科医师的重要任务。

谭先杰教授：您能再为妇产科学科集体和医生个人贡献一些建议吗？

郎景和院士：就妇产科学科而言，需要正确认识和合理施行各种新技术，如内镜手术、介入治疗等；要逐步制定和推行医疗技术诊治指南，规范医疗行为；需要加强医疗过程中的人文关怀，建立和谐医疗环境和医患关系；需要完善医师的培训、考核及资质认定制度，，建设德艺双馨的妇产科医师队伍。

作为妇产科医生，要正确理解和积极推行循证医学、转化医学、价值医学、舒缓医学及精准医学，而不是表面概念性地、追风时髦性地解读和引用。任何医学都应以人文为本，规范化实施。哲学始源于医学，医学归隐于哲学。

                                                  （谭先杰 整理）

                                                （2016-12-05收稿）