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伤寒志要第六 ——波普的黑羊与奥康的剃刀

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伤寒志要第六

——波普的黑羊与奥康的剃刀


    上一次条文之旅,论及“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,又阐述了文本严肃原则与基线原则,也基本解清了“而”的问题。


    这一次,将继续我们的旅程,试着解清之后的文字,解清一些相关问题。

 

六经病“提纲证”的说法见于很多书籍,比如这一条就常被称为太阳病提纲证。提纲证,意为总纲之论,有点像英文写作的主题句,今后凡提及太阳病,都意味着在脉浮、头项强痛、恶寒(甚至有医家认为应该加上发热)的前提下。许多书籍发挥的更多,认为太阳病就是表病、脉浮、恶寒,凡见此脉证,即可诊断为太阳病,甚至认为表病、脉浮、恶寒,为太阳病所独有。比如李濒湖就说过:“浮脉为阳表病居”有医家讲:“有一分浮脉就有一分表证”实际上是借用“八纲”来简化伤寒的方证体系,这种做法更深一步就是表为太阳,里为阳明,半表半里为少阳,甚至表阴、表阳等诸多提法(对于这些问题,希望后文有幸一一解清)。以上这些学说,也都是可资学习的宝贵财富。

 

现在要解清“恶寒”“脉浮”,面对这么多高论,到底哪些是科学的呢?提到“科学”,又不禁让人想起甚嚣尘上的“中医是伪科学”的思潮。科学”这个词,看起来很熟悉,但如何判定一个理论、一个观点到底是不是“科学”呢?标准是什么?

 

坚船利炮打醒了日本人,却没有打醒沉睡的狮子。直到新文化运动和五四运动的先驱者们请来了“德先生”和“赛先生”,中华民族又熬过了旧社会军阀、学阀对思想的钳制,直至新社会的“百家争鸣”“百花齐放”“实践是检验真理的唯一标准”,科学精神、实证精神和学术独立的精神终于深入人心。法国哲学家孔德在《论实证精神》中指出,在整个世界发展中,群体、社会、科学甚至个人思想都经历了神学、形而上学、科学(或者说实证)三个阶段。中国终于发展至科学的阶段。

 

卡尔•波普(Sir Karl Raimund Popper)的理性批判主义认为,“非科学”的本质不在于他的正确与否,而在于它的不可证伪性,这就是波普爵士在其著作《猜想与反驳》中提出的“证伪原则”,是“科学”与“非科学”的划分标准。即采用“试错法”,提出假说和猜测,然后去寻找和这一假说不符合的事例,再提出新的修正后的假说,如此反复,直到得到较好的假说或者理论。一切有科学精神的理论体系都应如此。否定之否定”的原理,与此论颇近。

 

于是,理性批判主义反对用经验来证实理论。有一个经典的例子可以被称为“白羊理论的证伪”。假设有人创立了这样一个理论:“羊是白色的”,如果当人们看到很多只白羊,就认为以上理论成立,这显然是不正确的;因为无论看到多少白羊,只要一只黑羊的存在就能证明此理论为谬误。

 

很多理论,也可能真实存在很多应用此理论而收效的病例,但仅仅因为是由来已久的共识或者有很多成功的例子即确信其理论,这是与科学精神相悖的。那么我们回到条文,先试图解清“恶寒”,针对“恶寒者即是表证”“恶寒者即是太阳病”等等这些理论,看看能不能找到她们的“黑羊”。

 

首先关于“白羊”,不必详论,全篇确实有许多条文,恶寒为表证,恶寒为太阳,尤其是伤寒表实证之恶寒,更是这种理论的纯白的白羊。


“黑羊”之一:“恶寒者,虚故也”

 

典型的证据在第70条:“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”而第68条还给出了主方:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”显然这不是表证。《伤寒论》还强调了这样的禁忌:第23条“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。”第29条“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥……”

 

“恶寒为表证”和“恶寒为虚寒”黑白两种情况,仲景常常在辨证中对比列出,为的就是让人们重视和记忆。以下的证据可以让人一目了然,只要阅读一下,都不必去看注解。第154条讲:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”紧接着第155条讲:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”第164条讲:“伤寒大下后,复发汗,心下痞。恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

 

至于少阴病恶寒身踡,以及厥阴病、霍乱病、妇人病之恶寒等,更是典型的虚寒恶寒,岂是什么表证?

 

“黑羊”之二:实热证的恶寒

 

169条讲:“伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”而第170条紧接着讲:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”此处恶寒,属实热无疑。

 

佐证是《金匮要略》的太阳中暍白虎加人参汤证。“太阳中暍,发热恶寒。”“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

 

刚痉之“反恶寒”也为佐证。

 

再者实热痈证,也可恶寒。《金匮要略》讲:“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”肠痈大黄牡丹汤证,重要症候即为汗出后恶寒。

 

值得注意的是,少阴病虚寒恶寒者也可有“背恶寒”的症候,需要与白虎加人参汤证鉴别。

 

“黑羊”之三:太阳寒水的实性恶寒

 

比如《金匮要略》所记寒疝腹痛之恶寒,水气病之恶寒,皆太阳寒水气化,皆有“脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒”的病机,岂是简单的表里之论所能囊括。而妇人病“妊娠有水气,身重,小便不利。洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。”亦为水气之恶寒。

 

“黑羊”之四:阳明病的表证恶寒

 

189、234条很明确的讲了阳明表证,分别是:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。”“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”这很明确的揭示出,至少在仲景的心目中,不存在什么太阳为表、阳明为里、恶寒即太阳表证之类的观点。

 

以上也基本上解清了“恶寒”的问题。还要说的是,先给出“提纲证”,之后逐条分论,这样的写法,也不太符合古人一贯的思维方式和写作方法。我们中国人自古就习惯先讲清楚所有的论据,铺平垫稳之后,得出结论;其实有时连这样的形式也不作为束缚,只要不影响语境和语意的表达,形式是次要的。这与西方人刚好相反,是习惯先给出一个“提纲证”式的主题句,然后罗列杯盘,形式简明却较为呆板。

 

对于已有的理论、观点可以用证伪原则解清。但还有一类问题,就是在《伤寒志要第四——清谈式和未庄式的认知理论批判》中提到的,“未庄式”认知理论经常会自创一些“穿梭机式”的更没有实证依据而仅凭臆想的理论。比如,认为六经病条文太复杂,或者无法解清,那么就创造出新的更加摸不着头脑的观点和概念去解释,试图简单化的“说清楚”。比如成无己所创少阳为半表半里的理论,原文中从没有出现过,千百年来“半表半里”到底在哪里,谁也说不清楚。何况一群人心目中有一千个哈姆雷特,有人提出,《伤寒论》中的太阳是寒气,是水气,是表气,是表阳,是血,是大海等等,如何一一证伪?本文提倡“临床的浊癖和理论的洁癖”,临床中对于这些理论指导下的方药,应取拿来主义的态度,不管什么理论,只要方药有效,即可拿来学习。但理论的方面,面对这种思维方式所创的数以百千记的哈姆雷特,我们岂不是无所适从了?

 

于是,我们得再次请出一位姓赛的先生——奥康的剃刀。

 

这个原理称为“如无必要,勿增实体”(Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem.)。奥康的剃刀,或者奥卡姆剃刀,由14世纪逻辑学家、圣方济各会修士奥卡姆的威廉提出。当时的西方,处于黑暗与蒙昧之中,学术上有着无休无止的关于“共相”、“本质”之类的争吵,这都是些“未庄式”认知理论的“穿梭机式”概念。于是奥卡姆主张“思维经济原则”,提出了以上原理,宣传只承认确实存在的东西,认为那些空洞无物的观点、概念都是无用的累赘,应当被无情地“剃除”。这把剃刀出鞘后,终于剃除了几百年间争论不休的经院哲学和神学,使科学、哲学从中彻底分离出来,引发了始于欧洲的文艺复兴和改革,科学的革命成果最后表明无神论更为现实。至今,这剃刀因时间的磨砺,更为锋利,广泛的应用于各个领域。

 

在科学思维方面,奥卡姆剃刀原理还有一种表述形式:当你有两个或多个处于竞争地位的理论能得出同样的结论,那么简单或可证伪的那个更好。如果有两个或多个原理,它们都能解释观测到的事实,那么你应该使用简单或可证伪的那个,直到发现更多的证据。需要最少假设的解释最有可能是正确的。我们提到的基线和归零原则是符合这一原理的。

 

    回到中医学,则据此原则,凡无实证证据的,尤其是臆想得出的、自创的观点和概念,都应当在理论方面将其摒弃。

 

    下一次,我们将继续《伤寒论》的条文之旅。

 

作者介绍


毕伟博,医学博士,北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》、《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》、《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》、《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长:慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。

 

附录


《伤寒论》和《金匮要略》中所有的提及“恶寒”的条文:

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少。其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。

太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。

得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;

若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;

若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;

若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

太阳中风脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

伤寒,发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。必有表,复有里也。

脉沉,亦在里也;汗出,为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。

脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。

可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者易愈。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

伤寒大下后,复发汗,心下痞。恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。

少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。

少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治。

少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

问曰:病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病?答曰。此名霍乱。霍乱自吐下,又利止,复更发热也。

恶寒脉微而复利,利止亡血也。四逆加人参汤主之。

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。

太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷。小有劳,身即热。口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

《千金》三黄汤,治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食。

师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热,微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。

寸口脉弦,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。

腹痛,脉弦而紧。弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。

诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调。时时发热自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。

妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子藏开故也,当以附子汤温其藏。

妊娠有水气,身重,小便不利。洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。

产后风,续之数十日不解,头微痛恶寒,时时有热,心下闷干呕,汗出虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。

妇人中风,发热恶寒,经水适来。得之七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。

在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊。下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦。

END

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