谈糖尿病管理中DPP-4抑制剂综合表现

我国是一个糖尿病大国，已是不争事实。如何改善糖尿病管理，在糖尿病管理中怎样合理选择降糖药物，新一轮医保启动之际降糖药物阵容又将发生什么变化？解放军总医院潘长玉教授、中日友好医院杨文英教授一一道来。

潘长玉教授

杨文英教授

糖尿病负担沉重，须加强管理、合理用药

潘长玉教授和杨文英教授指出，近十年来我国糖尿病患病率迅速增长。2010年发表的调查数据显示，20 岁以上成人糖尿病患病率达9.7%。2013年发表的研究中，根据糖化血红蛋白（HbA_1c）≥6.5%诊断标准，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为11.6%。我国糖尿病控制并不理想，知晓率、达标率很低。2型糖尿病（T2DM）患者中超过一半为老年患者，对老年等特殊人群的糖尿病管理尤其要谨慎。因此，糖尿病预防和管理任务艰巨。有效控制糖尿病必然利于减轻个人经济负担以及卫生资源消耗。

如何改善糖尿病管理？要加强公众对糖尿病的危害、糖尿病管理重要性的认识，提高糖尿病知晓率，促进糖尿病预防。药物选择方面，常用降糖药物有其应用价值，但也存在局限性，例如，应用二甲双胍时要注意其胃肠道反应，胰岛素促泌剂剂量过大易导致低血糖，此外还有体重增加等问题。考虑到上述不良反应，研究者也在积极寻找既有良好降糖效果又安全、还可以克服上述口服降糖药局限性的新型药物。

自全球首个DPP-4抑制剂维格列汀研发问世，DPP-4抑制剂已成为国际指南/共识推荐的一线或二线用药。DPP-4抑制剂在《中国2型糖尿病防治指南（2010 年版）》被首次推荐应用，《中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）》将其从二线备选治疗路径提升至二线主要治疗路径。

潘教授介绍，DPP-4抑制剂有葡萄糖依赖性降糖作用，可保护β细胞功能，延缓疾病进程。其中维格列汀是首个研发问世且第一个在中国开展大型临床研究的药物，在我国已获批与二甲双胍联合治疗以及在饮食和运动不能有效控制血糖时用作单药治疗。多项临床证据显示其契合中国T2DM治疗需求。

纪立农教授与潘教授牵头的VISION研究是迄今在T2DM 治疗领域由中国研究者独自开展的最大规模大型临床研究之一，纳入3084例二甲双胍500mg bid控制不佳的成人T2DM患者。结果显示，维格列汀早期联合小剂量二甲双胍显著改善不同年龄、不同体质指数（BMI）T2DM患者血糖水平（图1），较二甲双胍加量组显著改善HbA_1c≤6.5%达标率，且胃肠道不良反应更少（图2）。潘教授认为，该研究中维格列汀+小剂量二甲双胍降糖作用明确，证实了该方案的有效性和安全性。

图1 各亚组HbA_1c较基线的变化分析中，维格列汀+二甲双胍组均达到非劣效或优效标准

图2 维格列汀联合小剂量二甲双胍和二甲双胍加量组HbA_1c达标及胃肠道不良反应情况

另一项纳入661例新诊断中国T2DM患者的研究显示，维格列汀与阿卡波糖单药治疗疗效相当，24周时维格列汀显著降低HbA_1c达1.4%，胃肠道不良反应更少（图3）。

图3 治疗24周，维格列汀组和阿卡波糖组的HbA_1c变化及胃肠道不良反应发生率

DPP-4抑制剂亦可用于肾功能减退患者。研究证实，在中重度肾功能不全患者中，加用维格列汀进一步降低血糖，且不影响肾功能[Diabetes Obes Metab 2012，14（11）：1032]。最新发布的《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》推荐，维格列汀在肾病患者中全程适用，但在中重度肾功能不全或进行血液透析的终末期肾病（ESRD）患者中推荐用量为50 mg qd（图4）。

图4 DPP-4抑制剂在合并慢性肾脏病患者中的使用推荐

心血管安全性亦获研究证实。VIVIDD 研究显示，对于心衰患者，应用维格列汀者左室射血分数变化、因心衰恶化住院率和心衰恶化率不劣于安慰剂。

杨教授介绍，DPP-4 抑制剂降糖效果明确、安全性好的同时，价格较低，与多数口服降糖药价格相当甚至更低。

对维格列汀治疗2型糖尿病的前瞻性预算影响分析显示，如果维格列汀进入国家医保目录，由于其人均药品年费用低于目前医保目录中传统进口药年费用加权均值，5年可累计节约医保基金支出6687万元（图5）。为探讨维格列汀在治疗糖尿病中的获益与风险，近期北京大学第三医院翟所迪教授等开展了卫生技术评估（HTA），结果显示维格列汀具有良好的有效性、安全性和经济性，建议将其纳入医保目录。

图5 维格列汀年费用低于可替代药品按市场份额加权的平均年费用

潘教授认为，自首个DPP-4抑制剂维格列汀研发问世，这类药物有效性和安全性已获大量研究证实，希望这种新型作用机制药物能够并认为其有望进入医保目录。

从临床角度看，杨教授亦认为，对调入医保的药物须进行综合考量。安全性是首位，其次要性价比高，疗效也是重要因素。HTA可为临床治疗和卫生决策者提供循证依据，维格列汀等DPP-4抑制剂HTA结果显示其兼具疗效、安全性和经济性。基于目前DPP-4抑制剂价格，加之较好的降糖效果，再综合大型临床研究及临床实践中观察到的患者结局，预期这类药物有望被纳入医保目录。（志文整理，潘长玉教授、杨文英教授审阅）

MCC批号GAL1611227 有效期2017-11-08，过期资料，视同作废