【技术优势】Narcotrend在“深低温停循环手术”中的应用实践

图1

　　控制性低温手术或称低温麻醉手术，是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法，旨在通过降低组织代谢及耗氧，提高机体对缺氧的耐受性。低温麻醉是降低人体的消耗，使人体更能适应缺血缺氧等恶劣环境，换而言之就是增强机体的耐受能力，增加手术的成功几率。

　　按降温程度的不同分为三种类型：浅低温（28-32℃ / 30-34℃），中低温（20-28℃ / 28-30℃）及深低温（20℃以下）。其中又以深低温停循环手术技术难度最高。

　　心脏外科手术中的患者，承担着脑部神经系统严重损伤的高风险，因此术中的监测非常重要，一旦发现异常即可在最短时间内采取应对措施，从而改善预后。

【深低温停循环手术】

　　低温的应用是简单有效的中枢神经保护方法，深低温停循环 (DHCA,　Deep Hypothermic Circulatory Arrest), 当体温降至20℃时，脑氧耗下降至正常水平的20%，脑电频率减慢甚至消失，可有效减少缺氧性脑损伤。

　　鉴于“深低温停循环”可以增加术中视野，具有使手术在“无血”状态下进行、安全性好等明显优点，现已从治疗复杂先天性心脏病等心内直视手术扩展到其他非心脏外科复杂手术、移植、重症抢救和先天性畸形整形等方面。运用“深低温停循环”方法手术，使病人处于“假死”状态，若手术稍有不慎，病人将会有生命危险，故难度极大。此类手术都需要外科医师、体外循环师和麻醉师的通力配合才能够顺利完成。

　　该技术在国内仅有少数医院得以运用。

【Narcotrend在深低温停循环手术中的有效性】

　　到目前为止，还没有手术室的监测设备可以非常容易地预测脑损伤，但临床已经发现Narcotrend可以在深低温停循环这类高风险高难度手术中，可提供较丰富的监测信息，如麻醉深度阶段、麻醉深度指数、原始脑电EEG图以及脑电多功率图谱等，根据这些信息，可以成功预测或发现到即将发生脑损伤，从而及时采取挽救措施[1]。

　　因此在深低温停循环手术中，Narcotrend是预防脑损伤的有效监测技术。

　　其他文献也证实[2] [3]，Narcotrend可以广泛、方便地用于如心内直视手术体外循环期间、冠状动脉搭桥等低温手术中的麻醉深度和脑电EEG的监测。

【Narcotrend监测深低温停循环手术实例1】

　　时间：2015年5月26日

　　地点：北京阜外心血管医院手术室

　　案例：第一例手术是升主动脉、主动脉瓣置换术，为深低温停循环手术，术中鼻温最低低至19℃，整个手术4-5小时，使用Narcotrend监测麻醉深度。

　　在本次深低温停循环手术中，Narcotrend在如此极端特殊的手术中也能全程灵敏、准确、实时地监测脑电意识深度，并在每个阶段都精确提示了麻醉深度的变化。医生说他们曾经用过BIS监测这类深低温体外循环手术，但BIS不能出监测数据。可见，Narcotrend的准确性、灵敏性及适用的广泛性都比BIS要好再次得到了临床验证。

　　麻醉医生补充：深低温体外循环手术，鼻温及肛温最低时降低至20℃上下，病人体内的血液循环已停止，采用体外循环。此时脑部使用冰块降温，脑电活动非常微弱，Narcotrend可以持续正常监测整个过程。在此类手术中，脑电会出现爆发性抑制，这是正常也是允许的，Narcotrend监测到的NT阶段也处于F阶段，与实际情况一致。

图2

【Narcotrend监测深低温停循环手术实例2】

　　时间：2016年3月12日

　　地点：青海省心脑血管病医院麻醉科

　　案例：体外循环心脏停跳情况下清除心脏主动脉壁内膜的血块，术中鼻温最低低至20℃，同时用人工血管替换主动脉弓和植入支架象鼻。

图3

　　手术开始丙泊酚45mg/h，瑞芬70mg/h，NT有时降到F0和E2，偏深。随后，主任根据情况减少瑞芬至50mg/h，深度在E1左右波动 (如图3标志线前); 11:40分开始降温，体外循环鼻温降到25℃时，由于体温降低进一步抑制了病人脑电活动，因此NT指数和阶段出现明显下降 (如图1标志线后), 在F0左右波动; 13:10分开始停循环，NT阶段直接降到F1，病人原始脑电波形近似一条直线，该过程持续了15分钟 (如图4);

图4

【文献导读】

　　文献[1]，《欧洲麻醉学杂志》European Journal of Anaesthesiology，2007年发表的一篇文献，作者选取了年龄在30-89岁之间的10名女性和15名男性患者，在深低温停循环条件下，研究了Narcotrend预测患者脑损伤的能力。历时9-66min的深低温停循环手术，所有患者均接受相同的Narcotrend麻醉管理以及结合头部降温的独立脑灌注。结果表明，Narcotrend可帮助预测深低温停循环手术中患者的脑损伤。

　　文献[2]，心脏手术的术中知晓发生率较高，实时准确灵敏地监测患者麻醉深度至关重要。彭晓伟[2]等研究了同剂量右美托咪啶对心内直视手术患儿心肺转流 (CPB) 期间Narcotrend指数 (NT) 的影响。文中选择了45例行房、室间隔缺损修补术，年龄1～94个月的患儿，分别于切皮、CPB开始即刻、CPB后5min、主动脉开放即刻、开放后5min及停机即刻记录NT值。研究结果表明，在Narcotrend的监测下，45例患儿CPB降温期间均处于理想的麻醉深度状态，表明Narcotrend能够很好反映心内直视手术患儿体外循环期间的麻醉深度。

　　文献[3]，曾静[3]等研究了小剂量异丙酚在浅低温冠状动脉搭桥体外循环期间麻醉深度的变化。作者选择40例择期行冠状动脉搭桥的患者，随机分成浅低温组 (I组) 和中低温组 (Ⅱ组) 各20例，全程利用Narcotrend监测麻醉深度。结果表明，在CPB降温期间，小剂量的异丙酚能达到理想的麻醉深度，Narcotrend能够灵敏准确地监测患者的麻醉深度状态，确保手术安全，且术后随访未发现术中知晓。

【临床评价】

　　到目前为止，还没有手术室的监测设备可以非常容易地预测脑损伤，但临床已经发现Narcotrend可以在深低温停循环这类高风险高难度手术中，可提供较丰富的监测信息，如麻醉深度阶段、麻醉深度指数、原始脑电EEG图以及脑电多功率图谱等，根据这些信息，可以成功预测或发现到即将发生脑损伤，从而及时采取挽救措施[1]。

　　因此在深低温停循环手术中，Narcotrend是可预防脑损伤的有效监测技术。

　　在临床中，BIS常常不能用于深低温停循环手术。已有文献证实，BIS不能反映深低温停循环手术中的脑氧状态[4]。

【参考文献】

[1] Groesdonk. H.V., FaI. J., Koncar-Zeh.J., et al. Narcotrend monitoring to predict brain damage in patients undergoing deep hypothermic circulatory arrest: O‐58. European Journal of Anaesthesiology. 2007,24. p18.

[2] 彭晓伟，陈小玲，夏柏喜. 不同剂量右美托咪啶对心内直视手术患儿心肺转流期间N arcotrend指数的影响[J].浙江医学，2014,36(14):1238-1240.

[3] 曾静贤，李珏，吴涯雯. 小剂量异丙酚对不同温度下冠状动脉搭桥术中麻醉深度的影响[J].中国实验医刊，2011,38(7):6-8.

[4] 胡强夫，黄维勤. 脑电双频指数用于深低温停循环期间脑氧代谢评估的可行性[J].海南医学，2008,19(6):48-50.

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