CIT2017Ⅰ FFR中国专家共识及临床新进展

　　我国冠心病发病仍呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要措施。正确地识别狭窄病变与心肌缺血的关系，即病变功能学评价，选择理想的治疗策略，对提高患者长期预后至关重要。近20年来，冠脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）已逐渐成为公认的冠脉狭窄功能性评价的“金标准”，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血运重建。3月31日在北京国家会议中心召开的CIT2017 FFR中国专家共识及临床新进展会议上，来自国内外的权威介入专家齐聚一堂座无虚席，会中传递了大量关于功能学评价各方面的知识，从稳定型冠心病到ACS，从大血管到微循环整体的心肌血流功能学评价，从有创到无创的评价方法，共同分析FFR最新研究数据，并对功能学评价的最新进展发表独特的见解，可谓精彩纷呈。

　　复旦大学附属中山医院葛均波院士作为大会主席，充分肯定了功能学评价心肌缺血对临床治疗策略制定的重要指导意义，并对各位会议专家的授课内容进行了精彩的点评。

　　为推动FFR检测技术在我国的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，结合我国的临床实践，反复讨论并达成了FFR临床应用中国专家共识，于2016年4月发表在中华心血管病杂志（2016年4月第44卷第4期 Chin J Cardiol, April 2016, Vol.44 No.4）。浙江大学医学院附属第二医院王建安院长对冠状动脉血流储备分数（FFR）临床应用专家共识进行了深度解读。

　　共识对FFR的定义与理论基础，FFR测量的方法学做了详尽描述和规范，基于FFR临界值判定的证据，共识对FFR临床应用做了推荐。FFR主要应用于稳定性缺血性心脏病患者有冠状动脉造影血管临界病变（直径狭窄30%-70%）或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变的功能学评价（推荐等级Ia），亦可应用于急性冠状动脉综合征非罪犯血管病变、急性ST段抬高型心肌梗死发病6天后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征罪犯血管不明确患者的病变功能学评价，指导治疗决策制定。有明确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略不依照FFR结果而改变时，不应常规进行FFR测量。FFR测量操作简单、安全、快捷，可用于不同病变（单支冠状动脉临界病变、多支冠状动脉病变、分叉病变、串联或弥漫性病变、左主干病变）和支架术后评估，指导临床治疗策略的选择及判断预后。FFR的临床应用强化了病变功能学评价的重要性，并进而催生了冠状动脉功能性血运重建的冠心病治疗新理念，建议对于疑似冠心病患者参照如下流程图进行病变功能学评价，并进而实施这一目标。

　　FFR临床应用中国专家共识写作组主要成员浙江大学医学院附属第二医院胡新央教授也就FFR的临床应用分享了自己的心得。

　　FFR指导PCI在欧洲心脏病学会和中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）是最高的IA级，美国ACC/ACCF推荐等级指南是IIa A级。而FFR在急性冠脉综合征（ACS）患者中应用还不常见，与常规造影指导相比，在急性冠脉综合征（ACS）患者中常规使用FFR是否可行，能否增加诊断，临床和经济方面可否获益尚需大规模随机对照临床试验去证实。FFR领域全球知名专家Nils P. Johnson教授针对NSTEMI/STEMI患者人群中何时该使用FFR并结合最新的相关研究做了精彩阐述。对于稳定型冠心病患者非ST段抬高性心梗 (NSTEMI) 是急性冠脉综合征（ACS）中最常见的一种，在世界范围内是导致早期发病率和死亡率的主要原因，对于NSTEMI冠脉造影是标准手段。但是, 如何解释造影结果是很主观的，FAMOUS-NSTEMI是第一个评测FFR能否指导NSTEMI患者治疗的随机临床试验。FAMOUS-NSTEMI证实在NSTEMI患者中常规测量FFR是安全可行的，改变了22%患者的治疗策略 ，有降低手术相关心梗的趋势，FFR在诊断，健康和经济上都使NSTEMI患者获益，FFR是处理NSTEMI患者新的，安全的方法。

　　ST段抬高型心肌梗死急性期（发病<6天），因血管内血栓、血管的舒缩状态都极度不稳定，微循环对血管扩张剂的反应也可能随梗死持续或时间的延长而变化，此时梗死相关血管的FFR测定结果可能存在很大变异，如严重微血管功能不良导致FFR值升高，会大大地低估跨病变压差的变化。因此，不推荐在ST段抬高型心肌梗死急性期使用FFR评价梗死相关血管临界病变和指导治疗策略。但是除了心梗相关血管，30-50% 的STEMI患者还合并有其他病变存在，何时处理非相关梗死病变仍旧是临床上的困境。临床治疗策略方面，专家们也一直在探讨针对合并多支血管病变的STEMI患者，临床上是完全血运重建还是仅处理罪犯血管？

　　Nils教授还解读了2017年3月18号在第66届美国心脏病学会年会（ACC2017）上公布的 COMPARE-ACUTE研究结果，该研究结果同步发表于THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE。研该究旨在比较FFR指导下的完全血运重建和只处理罪犯病变合并多支冠脉病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗效果。研究得出结论，合并多支病变的STEMI患者，多数情况下由FFR指导进行完全血运重建优于仅处理相关梗死病变。FFR指导急诊PCI时的非梗死相关血管的完全血运重建，可以显著减少MACCE发生率，且事件减少主要来自缺血驱使的再次血运重建减少。此外，近一半的冠脉造影显示重要的非相关梗死病变的血流储备分数FFR>0.8，延迟治疗FFR>0.8的非梗死病变安全有效。这一重磅研究给STEMI合并多支病变患者的临床治疗测量选择提供了强有力的循证医学证据，证实FFR指导下完全血运重建优于仅处理罪犯病变。对于STEMI合并多支血管病变，可考虑进行直接PCI的同时进行FFR测量，以根据病变功能学结果决定后续的治疗策略。

　　FFR中国专家共识起草者之一的北医三院郭丽君教授就冠脉微循环评价在导管室中的应用做了精彩介绍。冠状动脉分为2个主要类型：我们通过造影能够目测到的直径大于450μm的占冠脉循环5%的传导型动脉(conductance arteries)，控制着进入冠脉血管的血流量；正常心外膜冠脉很少产生血流阻力,对冠脉循环阻力的影响不足10％，只有当心外膜冠脉血管直径狭窄超过70％时才明显影响冠脉的血流动力学；阻力型动脉(resistance arterioles)：直径小于450μm的冠脉，其扩张和收缩直接影响着心肌血流量和冠脉阻力，冠状动脉微循环对冠脉循环阻力的影响却超过了70％。郭教授强调冠状动脉微循环不仅是心肌内血液流通的重要网络结构，同时还负责心肌细胞的营养供应及代谢产物的清除。冠状动脉微循环的功能状态可以直接影响心脏功能和代谢，它对于心血管疾病的发生、发展、疗效、预后等具有重要影响,而心血管疾病本身也是造成或加重微循环结构和功能障碍的因素，因此，理论上对冠心病的治疗，更应考虑如何改善心肌微循环，而不是仅仅关注心外膜大血管是否通畅。微循环阻力指数（IMR）可通过热稀释法在导管室中测量，IMR值在最大充血状态下，不受心率、血压、心肌收缩力等血流动力学影响，重复性非常好，被证实能真实的反应冠脉微循环功能，且能预测PCI术后心肌灌注，评价患者临床预后。

　　解放军总医院陈韵岱教授回顾了一系列FFR里程牌研究FAME,FAMEII等，并从有创到无创传递了许多无创功能学评估的新方法、新进展。随着对冠状动脉病变功能学评价认识的提高，目前一些基于FFR的其他冠状动脉功能学评价方法[如瞬时无波形比值（intanstaneous wave-free ratio, iFR）、静息Pd/Pa、对比剂FFR及冠状动脉CT血管成像FFR等]也在不断涌现。iFR是在不使用血管扩张剂的情况下进行冠状动脉功能学评价，可缩短操作时间，避免药物不良反应，拓宽适用人群。CT血管成像FFR是在冠状动脉CT血管成像基础上无创评价冠状动脉病变功能学，兼有解剖学和功能学双重优势，避免不必要的有创冠状动脉功能学评估，有助于在有创操作决定复杂病变的治疗策略。但是，这些新的技术方法仍在经验积累阶段，尚不建议广泛替代FFR。FFR目前仍旧是指导血运重建的常规手段，功能学血运重建是今后冠状动脉介入治疗的趋势，能够推动国内整体冠心病介入治疗水平的提高。