范玲教授专访：产科危重症的应对及快速反应团队的建立

范教授，您好，感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！为提高产科危急重症抢救迅速反应能力，提高团队整体协调、抢救水平，并提高、促进自然分娩，首都医科大学附属北京妇产医院举办《第九届产科危重症的应对与决策及促进自然分娩专题研讨会》，请您谈一下这次研讨会有何特色及亮点。

>>>范玲教授：产科危重症的应对与决策及促进自然分娩专题研讨会已经成功举办了八届，每一届大会都有不同的亮点及特色，此次大会由全国各地专家共同支持，主题主要是针对当今产科棘手的问题进行选题，重点突出、实用，为医生解决临床实际应用问题。亮点也是契合当前的形势：①对于今年二胎政策放开，剖宫产再孕导致的凶险性前置胎盘是比较突出的问题，但高龄妊娠真正面临的现实问题相当复杂，会有很多意想不到的病症发生，严峻的形式是难以想象的。②去年产科学组制定了《新产程标准及处理的专家共识》，需要产科医生在临床实践过程中去检验，并且正确地领会读懂专家共识，而不是简单地“断章取义”，认为产程可以不管了，这会对母体及胎儿造成不良的妊娠结局。本次大会的特色是产科急救模拟培训的精品小班教学，自2013年模拟产房的教学正式开始到现在已经三年了，过去多是培训小组演练、学员观摩，而今年与以往不同的是根据不同角色进行一对一、手把手的培训，使每位学员参与到其中，都能得到切合实际应用的模拟培训。

众所周知，产科是一个高风险的科室，常常病情突变、不可预料，作为产科医生临床压力较大，目前国内对于危重孕产妇抢救无统一模式。目前的快速反应团队将很大程度降低患者严重负性事件的发生， 请你简单谈谈如何在产科建立快速反应团队及其在基层医院推广？

>>>范玲教授： 建立快速反应团队在国内倡导已经有三年时间了，而在国外很早就兴起了，我们通过数次对国外模拟培训的实地考察， 深深地体会到建立产科快速反应团队以及将其落实、推广到基层医院的重要性。产科特点就是风险大、变化快，病情瞬息万变且涉及多学科多专业的医学。当孕产妇患有严重合并症、并发症时，我们可以提前预防、做好充分准备，但绝大多数情况下，一切都是未知，且来势汹汹，例如正常产妇在正常自然分娩过程中，可突然发生羊水栓塞。在这种情况下快速反应团队尤为重要，可以使产妇在短时间内转危为安，减少死亡几率。

快速反应团队的建立应做到以下三个方面：

①首先早期对孕产妇进行风险评估：是否存在合并症、并发症及严重程度，根据孕产妇情况分为不同等级，这样可以有重点地对其观察，保证孕产妇的安全；

②其次设置孕产妇生命体征及各种并发症的高危预警值：生命体征如血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度和尿量，并发症如妊娠期高血压疾病、产后出血等。如孕产妇的体征一旦达到触发标准值，就应立即采取行动方案。

③ 建立快速反应团队，两个方面的作用，不仅是对紧急情况的及时处理，更是对普通人群的监测。首先，快速反应团队的重点在于早期发现异常情况，当产妇症状、体征达到高危预警值时，及时给予相应处理，使病情得到缓解，避免严重情况的发生，改善母儿预后。其次，对于突发的危急重症如：剖宫产再孕阴道试产中子宫破裂、脐带脱垂、羊水栓塞等危急情况发生时，需要进行紧急处理，自决定手术至胎儿娩出（这段时间称为DDI）要求做到5-10分钟的即刻剖腹产，如不及时处理，对产妇和胎儿都非常危险。

产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，不仅影响产妇的健康，而且是我国孕产妇死亡的主要原因。在自然分娩后，子宫体部收缩良好，但子宫下段收缩不良，一般对策是应用欣母沛加强收缩，但如果效果仍然不佳，子宫下段袖口样松弛，其他的治疗方法有哪些？

>>>范玲教授： 对于剖宫产再孕的产妇来说，胎盘异常的发生几率会明显增高。胎盘异常包括胎盘早剥、、凶险性前置胎盘（由于胎盘位置低下且又位于切口部位，容易植入至子宫肌层，甚至突破浆膜层，到达膀胱部位，从而形成穿透性、凶险性前置胎盘）。在胎儿娩出后，子宫收缩一般体部收缩良好，但子宫下段收缩不良，，一旦胎盘剥离就会大量出血。预防性尽早应用前列腺素制剂很重要，因为缩宫素只对子宫体起作用，对子宫下段无效，且有受体饱和问题，过多应用不但副作用大且无效， 这种情况下尽早使用欣母沛等前列腺素制剂使全子宫特别是子宫下段强烈收缩，可减少出血量。但如果效果仍然不佳，子宫下段仍袖口样松弛，应根据医院整体抢救水平以及血源是否充足，决定采取哪种止血方法及是否子宫切除。

 对于能否子保留宫要依据不同情况来考虑：胎儿娩出后迅速将子宫置于腹腔外，用导尿管对子宫下段进行捆绑，暂时阻断子宫动脉血供，此时观察胎盘与子宫壁的关系，并判断胎盘能否剥离，间断放松捆绑的导尿管，判断出血状况并应用各种手术止血措施：a. 出血局部八字缝扎、背带式捆绑缝合、宫纱填塞等，对基层医院尤其适用；b. 紧急情况下还可使用拳头压迫腹主动脉，也能起到很好的止血作用；c.有条件的医院可行腹主动脉球囊压迫止血：开腹前植入球囊，一旦术中遇到出血，将球囊打开进行阻断止血。如果上述措施未能止血，则尽快行子宫切除术。若胎盘植入为穿透性并达膀胱表面，应尽早主动行全子宫切除术。

随着二胎政策放开，分娩量迅速上升，对于年轻产科医生应该怎样做好这项工作？

>>>范玲教授：年轻产科医生由于缺乏临床经验，遇到问题时难免会操作失误、延误诊断或治疗，因此，上岗前或初期应加强模拟培训，包括临床技能及急救演练的培训，要求所有的医护人员应先对模拟人进行各种操作及处理，逐步实践到临床，不能在患者身上“练兵”。并且主张每三年进行复训，使每位医护人员在实践中受益。同时，学习标准化的沟通方式，使得每一个人均能以清楚简洁的方式交流信息，这将确保患者得到迅速的救治。

模拟教学培训是目前国际上倡导的培训方式，学生以及不同年资的医护人员经过反复培训，熟练掌握助产技能和急症抢救能力，可以规范诊疗行为，降低医疗隐患。国外资料显示：经过模拟培训的、技能熟练的医护人员来参与救治，其救治结局明显优于未经模拟培训的团队。

总之，每一个产科医务人员都应具有医疗风险意识，能够早期识别急重症，熟知产科各项预警及启动流程，熟练掌握各项操作技术，我们也需要一支训练有素的快速反应团队、并且多学科共同抢救，才能避免或减少产科严重并发症的发生，杜绝医疗差错，防范医疗纠纷，减少围生期母儿死亡率，改善母儿安全。

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