【专家推荐】眼底指标改变与脑卒中患病的相关性

关键词：视网膜血管异常；视网膜神经纤维层；脑卒中 

世界卫生组织调查显示，目前中国脑卒中发病 率居世界首位。我国第三次国民死因调查结果表 明，脑卒中已成为中国第一位死因 。据国家医改重 大专项“脑卒中高危人群筛查和干预项目”中期数 据分析显示，我国脑卒中标化患病率约1.82%，40 岁以上罹患脑卒中者高达1036万 。2011年我国 40岁以上缺血性脑卒中标化发病率为230/10万， 新发人数为133.4万 。已证实的脑卒中发病危险 因素包括高血压、吸烟、糖尿病、房颤及其他特定心 脏病、血脂异常、无症状的颈动脉狭窄、不健康饮 食、体力活动过少、肥胖和体脂分布异常等 。导致 脑卒中最重要的危险因素是高血压，在发生脑卒中 的患者中，有78％由高血压导致 。高血压眼底改 变随着高血压的病程及严重程度而加重。眼底指标 是否与脑卒中的发病相关以及能否成为脑卒中发 病的预警指标是本研究的目的。

 一、研究对象 

包括脑卒中组和非脑卒中组。脑卒中组患者 来源于北京同仁医院及北京天坛医院经头颅磁共 振成像（MRI）检查明确诊断者450例，其中男性 258例（57.3%），女性192例（42.7%），年龄（63.6± 10.2）岁。非脑卒中对照组源于“北京眼病研究”无脑 卒中病史的受检者566例，其中男性250例 （44.2%），女性316例（55.8%），年龄（62.5±8.7）岁。 两组年龄无明显差异（t=-1.865，P=0.063）。 

二、研究方法

脑卒中患者免散瞳眼底照相。非脑卒中受检者 在复方托品酰胺散瞳后45度眼底照相。眼底像由 两位眼科医师进行评价。如双眼底像均清晰可判 读，眼底指标的评价选择表现较重眼；如眼底因屈 光间质混浊，造成一眼的眼底像模糊不清无法评价 者，选择较清晰的另一眼进行判定；如双眼屈光间 质均混浊眼底像无法判读者被排除本研究。 

眼底指标定义： 

1.视网膜血管改变：（1）视网膜动脉硬化：动脉 弥漫性/局限性缩窄（动静脉管径比例1：2或1：3以 上为动脉弥漫性缩窄，动脉节段性、不均匀管径变 细为动脉局限性缩窄）；视网膜动静脉交叉压迫征 阳性（在动静脉交叉处，如静脉在动脉下方走行，静 脉在动脉两端管径变细；静脉在动脉上方走形呈拱 桥样改变）；（2）视网膜静脉迂曲扩张：视网膜静脉 管径扩张，血管弯曲度增加。   

2．视网膜病变：视网膜棉絮斑、出血、微血管瘤 改变。 

3．视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）：缺损范围 超过1个视网膜主干静脉管径宽度。

 4．视盘病变：视盘苍白、视盘水肿、视盘出血。

 5．黄斑病变：黄斑出血、渗出、水肿及瘢痕性改 变。       

三、统计学分析

应用SPSS20.0软件。年龄组间比较采用独立 样本t检验。眼底参数改变、性别组间比较应用χ2 检验。应用Logistic回归分析研究眼底各项指标与 脑卒中患病风险的关系，计算OR值及95%可信区 间（P<0.05为差异有统计学意义）。在分析结果时， 将眼底各指标与脑卒中患病风险的关系用线性投射的方法将统计数据进行可视化 处理，目的是发现在二维映射中数据的类别在哪些 属性（眼底指标）上有明显区分，并通过Orange2软 件作出可视化统计图。图中右上方的“type”是指是 否患脑卒中，0（蓝色）代表非脑卒中组，1（红色）代 表脑卒中组。图中7个轴分别代表眼底的7项指 标，分别是视网膜动脉缩窄（A）、视网膜静脉扩张 （V）、视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）、视网膜棉絮 斑（R_C）、视网膜出血（R_H）、视盘病变（optic）、黄 斑病变（macular）。7个轴向的结果分为两类，红色点 代表患有脑卒中的分布情况，蓝色点代表未患脑卒 中的分布情况。并且Orange2软件还可分别针对眼 底指标的几种组合进行分析。 

一、眼底各项指标在脑卒中组及非脑卒中组的差异

脑卒中组及非脑卒中组眼底各项指标的差异 见表1。从中可见，通过单因素分析，视网膜动脉管 径缩窄、视网膜静脉扩张、RNFLD、视网膜棉絮斑、 视网膜出血、视盘病变、黄斑病变均与脑卒中发病 相关（P均<0.05）。4例典型脑卒中患者眼底像与 MRI影像显示的脑卒中征象表现见图1~4。 

二、眼底各项指标与脑卒中患病风险Logistic 多因素回归分析 

眼底各项指标与脑卒中患病的Logistic多因素 回归分析结果见表2。从中可见，性别、RNFLD、视网 膜静脉扩张、黄斑病变是脑卒中患病的重要危险 因素（P均>0.05）。其中RNFLD和视网膜静脉扩张 与脑卒中的患病高度相关。其他因素如视网膜动脉 缩窄、视网膜棉絮斑、视网膜出血、视盘病变、年龄与 脑卒中患病无显著关系。除性别对于脑卒中的患病 有负向影响外（男性更易罹患脑卒中），RNFLD、视网 膜静脉扩张、黄斑病变对脑卒中的患病有正向影响。 

三、眼底各项指标与脑卒中患病风险关系的可视化

Orange2软件对眼底各项指标与脑卒中患病 风险关系作可视化统计图见图5、6。从图5可见， RNFLD、视网膜静脉扩张（V），黄斑病变（macular）较 其它属性更能区分是否患有脑卒中（在该轴向上红 色点与蓝色点分布的差异性较明显）。

 眼底指标组合分析结 果见图6。从图中可见，视 网膜动脉缩窄（A）、视网 膜静脉扩张（V）、RNFLD 同时取值为1时的三项 指标组合（眼底指标为阳 性，即有视网膜动脉缩窄 时，则取值为1，否则取值 为0），与患有脑卒的相关 性最高。视网膜动脉缩 窄、静脉扩张、RNFLD同 时存在是患脑卒中的最 重要危险因素（图6无箭 头标注的联合指标）。

眼底检查不仅是眼科的一项常规检查，在神经科、内科、急诊科的患者诊断与治疗观察中也是 一项非常实用的检查。本研究分析了脑卒中患者和 非脑卒中者的眼底表现，评价指标包括视网膜血管 改变（动脉缩窄、静脉迂曲扩张）、视网膜病变（视网 膜棉絮斑、视网膜出血）、视盘病变（视盘出血、水 肿、苍白）、黄斑病变（黄斑出血、渗出、水肿、瘢痕性 改变），分析这些指标改变与脑卒中患病风险的相 关性，并提出眼底检查对脑卒中发病的预警指标。 研究结果显示，RNFLD、视网膜静脉扩张、黄斑病变 与脑卒中患病密切相关，且存在RNFLD与脑卒中 患病最为相关。在眼底指标组合分析结果中也显示，RNFLD、视网膜动脉缩窄、视网膜静脉扩张同时 存在时与脑卒中患病高度相关。 

以往DeSilva等发现，在286例急性缺血性 脑卒中患者的眼底像评价中，眼底异常者占59%， 也即在急性缺血性脑卒中患者中眼底异常的比例 很高。其他研究也显示 ，眼底表现有糖尿病视网 膜病变、视网膜动脉栓子、老年性 黄斑病变者发生缺血性脑卒中的 风险很高，建议在评价脑卒中发 病风险等级时加上眼底检查。 

另一方面，脑卒中患者在发 病早期，常有眼部症状，包括视力 下降、短暂性视力丧失、视野损害 等症状，有时会首先到眼科就诊， 头颅影像学检查可能会发现缺血 性脑卒中的体征。

视网膜血管与颅内微血管在解剖、形态结构及生理代谢方面 有很多相似的特征。评价颅内微 血管系统需要专业化且昂贵的仪 器设备，而应用非侵入性眼底检 查评价微血管改变作为间接评估 颅内微血管改变的工具，简单易 行。眼底影像可记录、可随诊，且 其二维血管结构方便作图像处 理，可量化血管管径及眼底改变 的范围。

Wong等社区人群动 脉硬化风险研究（ARIC）重点评价了视网膜微血管 改变与脑卒中的关系，结果显示视网膜微血管改变与MRI检测到 的亚临床脑卒中和发作性脑卒中有很强的相关性， 而且这种相关性是不依赖于血压水平及其他已明确 的脑卒中危险因素（如血脂、血糖、应用抗高血压药 物及降血糖药物、吸烟）的独立的危险因素。经调整 及校正其他发病危险因素（如年龄、性别、种族、血 压、糖尿病），ARIC研究发现视网膜微血管异常是 能够预测脑卒中发病的重要因素。另一项“心血管 健康研究”同样也 发现视网膜微血管改变与脑卒中发病显著相关。有 视网膜病变（视网膜棉絮斑、出血及微血管瘤）者发 生脑卒中的风险是无视网膜病变者的2倍（OR值2.0， 95%可信区间1.1-3.6）。

 “BeaverDam眼病研究”发现，视网膜微血管 瘤、视网膜出血和视网膜动脉缩窄与脑卒中10年 发病密切相关 。在日本的人群研究发现，视网膜 微血管改变和视网膜病变与脑卒中患病、6年缺血 性脑卒中的发病、15年缺血性及出血性脑卒中发病 （仅在男性中有这一发现）、经由MRI影像检查的亚 临床脑卒中的患病均密切相关 。“蓝山眼病研 究”也发现，视网膜微血管改变与12年脑卒中的发 病相关 。

视网膜微血管改变成为脑卒中（包括缺血或出 血性脑卒中、临床与亚临床脑卒中）发病独立的危 险因素，反映了视网膜微血管与颅内微血管的代谢 及调控机制近似。在以往研究中，关注视网膜微血 管改变（主要是视网膜动脉缩窄及动脉硬化）、视网 膜病变（视网膜棉絮斑、出血及微血管瘤），而在本研究中，特别提出RNFLD改变与脑卒中的关系，因 为无论是视网膜棉絮斑，还是视网膜出血改变，在 眼底的存在时间有限，仅能在一段时期里经眼底照 相记录下来，而发生RNFLD是永久保留下来的眼 底征象，而且RNFLD是视网膜小动脉阻塞后形成 的视网膜“梗塞灶”，与视网膜缺血、神经组织的坏 死有关，其病理过程与颅内梗塞灶形成近似。

本研究结果证实，RNFLD是脑卒中患病相关性最强的因素，有RNFLD改变者发生脑卒中的风险是无RNFLD 者的4倍（OR值为4.163，95%可信区间2.792- .208）。而将眼底指标进行组合后进行验证，发现当 同时发生RNFLD、视网膜动脉缩窄、视网膜静脉扩 张时，与脑卒中的患病最为相关，提示将眼底微血 管改变与RNFLD的“联合指标”作为脑卒中患病的 筛查指标是适合的。 

既往研究显示，RNFLD与其他脑病如 Alzheimer病、帕金森病相关 。当发生Alzheimer 病时，可以在眼底出现视网膜神经节细胞凋亡，神 经纤维丢失，模式视网膜电图反应异常（潜伏期减 少及振幅降低）。推测Alzheimer病发生时，在视网 膜和脑组织同时发生了由血管因素导致的神经变 性过程。 

本研究的局限性在于，脑卒中组源于医院的患 者，眼底照相检查没有散瞳，而对照组来源于“北京 眼病研究”，仅通过询问病史确定无脑卒中。另外， 本研究仅分析了眼底指标与脑卒中患病风险的关 系，而未分析全身因素与脑卒中患病风险的关系。 鉴于脑卒中的全身危险因素早已明确，已有研究证 实眼底微血管改变及视网膜病变是脑卒中独立的 危险因素，我们在另一项研究中将讨论眼底指标、 全身性因素与脑卒中患病风险的关系。本研究选择的对照组受检者与脑卒中组年龄匹配，故在分 析年龄与脑卒中患病风险的关系时未发现年龄因 素的影响。本研究发现相对于女性，男性更易罹患脑卒中，这与以往研究结果类似 。

综上，本研究结果证实RNFLD、眼底微血管改 变、黄斑病变与脑卒中患病风险密切相关。RNFLD 与脑卒中患病风险的相关性最强，这一指标作为脑 卒中患病风险的预测指标值得进一步研究。评价视 网膜微血管改变与神经纤维层变化可作为脑血管 及颅内疾病影像检查的必要手段，眼底照相简单易 操作，更易于在人群筛查时获得有用信息，视网膜 微血管异常及RNFLD在一定程度上能反映与脑卒 中发生密切相关的颅内微血管病变状况。 

 专家介绍 

张莉

首都医科大学眼科学博士，北京同仁医院生理室副主任医师，中国医学装备协会眼科专业委员会委员。

从事眼科临床与科研工作21年。临床特长为青光眼的诊断与治疗方面。科研工作在青光眼的影像学诊断、全身慢病眼底的预警指标研究、立体视觉的影像研究与视觉健康研究，共发表眼科论著及SCI文章30余篇，参编眼科著作4部。作为主要研究骨干参与国家自然科学基金重点项目、国家科技支撑计划项目、国家自然科学基金面上项目等研究共10余项。近期主要从事青光眼临床数据库分析与研究方面。

主要专业特长为青光眼的临床诊断与药物、手术、激光治疗。在青光眼的视神经影像诊断、OCT影像诊断方面有较多的临床积累。并且，在正常眼压型青光眼、高眼压症的随诊方面进行了长期观察与影像随诊。